从不事件严重,很大程度上是可以预防的患者安全事件不会发生如果可用的预防措施应该被实施。我们建议的列表创建“从未事件”对脊髓损伤患者为了改善医疗服务的质量。首先,后两个可以预防并发症相关的神经性膀胱管理可能包含在这个列表的“永不事件。”(我)Severe ventral erosion of glans penis and penile shaft caused by indwelling urethral catheter; (ii) incorrect placement of a Foley catheter leading to inflation of Foley balloon in urethra. If a Never Event occurs, health professionals should report the incident through hospital risk management system to National Patient Safety Agency's Reporting and Learning System, communicate with the patient, family, and their carer as soon as possible about the incident, undertake a comprehensive root cause analysis of what went wrong, how, and why, and implement the changes that have been identified and agreed following the root cause analysis.
从不事件严重,很大程度上是可以预防的患者安全事件不会发生如果可用的预防措施应该被实施。政策从不事件介绍了从2009年4月,英国国民健康服务后建议在高质量的保健
错了网站手术:手术治疗上执行错误的网站(例如,错误的膝盖,错误的,错误的病人,错误的肢体,或错误的器官)。
保留术后工具:一个或多个仪器或棉签,或喉咙包,是无意中保留一个手术过程后,和一个操作或其他侵入性程序需要删除这个,和/或有并发症患者因其继续存在。
错误的路线管理化疗:静脉化疗或其他(如长春新碱)正确但管理通过错误的路线(通常到囊内的空间)。
错位的胃或orogastric管没有发现之前使用:naso或orogastric管放置在呼吸道而非胃肠道而不是发现之前开始喂养或其他使用。
使用固定型rails住院病人自杀。
住院孕产妇死亡选择性剖腹产后从产后出血:住院死亡的母亲由于选择性剖腹产后出血,不包括成像已确定胎盘增生的情况。
静脉注射管理错误地选择集中氯化钾。
逃离的安全边界内中等或高安全的精神卫生服务的病人转移囚犯。
我们建议的列表创建“从未事件”对脊髓损伤患者为了改善医疗服务的质量。首先,后两个可以预防并发症相关的神经性膀胱管理可能包含在这个列表的“永不事件。”
严重的腹侧侵蚀引起的龟头和阴茎轴留置尿道导管。
弗利导管的位置不正确导致通货膨胀的福利在尿道气球。
严重的阴茎腹侧侵蚀关系只有那些情况下尿道导管穿过龟头和阴茎的轴。小患者尿道的侵蚀,这是局限于龟头如完全开放的尿道或鱼嘴的外表,不会都属于“从未事件。“不正确定位弗利导管的气球膨胀在尿道瘫痪患者病人可能导致危及生命的自主反射性异常,除了造成尿道出血和保留膀胱的尿液。我们报告两例说明这些并发症,这应该不会发生如果照顾好提供给脊髓损伤患者。
一个23岁的男性持续c - 5 1982年道路交通事故不完整的四肢瘫痪。他在1986年接受骶神经前根植入刺激器。2007年被接收机的块。他开发了一个5厘米转子由于摩擦痛,他把自己从床上椅子。考虑这个病人的病情,他建议有留置尿道导管在社区2009年2月26日。2009年12月,这个病人被脊椎痛单位的管理压力。临床检查发现严重的尿道的侵蚀程度。阴茎腹侧的侵蚀很广泛包括龟头和几乎整个阴茎尿道(图
临床阴茎的照片显示了阴茎腹侧表面的侵蚀。弗利导管已经侵蚀了龟头,阴茎皮肤和几乎整个阴茎尿道。
侵蚀的尿道留置导管是可以预防的。这个病人被间歇性catheterisation建议来管理他的膀胱。但间歇性catheterisations社区中是不可能的。因此,这个病人了长期留置导管,导致尿道的侵蚀。阴茎腹侧的侵蚀通过留置导管可以导致分裂的毛边尿道出血,并增加尿液因为短尿道感染的几率。尿道损伤患者和侵蚀相关长期导管手术重建带来巨大的挑战。最严重的并发症和单个操作通常不会解决所有的问题(
需要尿转移就可以避免如果脊髓损伤患者是不允许出现的阴茎腹侧蚀留置导管。锚定的引流管腿袋用皮带将允许自由流动的大腿导管,避免拉导管和阴茎。当尿道导管固定拉紧和病人发展勃起的阴茎,留置导管作为弓弦,穿透阴茎。离开导管松弛防止catheter-induced侵蚀尿道特别是当病人出现勃起的阴茎。当然,丢弃留置导尿管的最好方法是防止尿道的侵蚀。间歇catheterisation比留置导尿管引流。耻骨弓上的膀胱造口术会阻止catheter-induced尿道的侵蚀。
一名56岁男性四肢瘫痪(c - 5不完整)参加了脊髓单位2009年5月与出汗的历史。他开始出汗后留置尿道导管改变了社区卫生专业。考试,一长段的弗利导管躺在阴茎。气球在会阴弗利导管是显而易见的。临床印象,弗利导管放置不正确在尿道气球充气。5毫升的水从气球吸气通道弗利导管。然后两毫升的对比(Optiray 300)是弗利导管注入气球频道和x射线的辐射技术示范的描述不正确的定位弗利导管(
骨盆的x射线被注入两毫升的对比通过气球的弗利导管通道。Foley气囊是位于阴囊(箭头),而不是在膀胱。
骨盆的x射线:20毫升的对比是彻底腔弗利导管注入。近端尿道被注入视觉对比(箭头)确认弗利导管的尖端躺在尿道和膀胱。保留有大量的尿液在膀胱。
后续超声膀胱后插入一个16法国弗利导管20毫升的气球。弗利导管的气球是位于膀胱(箭头),从而确认弗利导管的正确位置。
瘫痪患者的尿导管插入病人需要专业知识,技能和判断。尿道括约肌痉挛可能阻碍插入尿道导管的脊髓损伤病人。错误的段落在尿道如果存在,在尿道catheterisation带来额外的困难。即使一根导管插入膀胱,膀胱痉挛突然可能推动导管前福利气球膨胀。在这种情况下,一个没有经验的卫生专业人员可能没有意识到发生了什么,也不知不觉地可能注入水气球通道。这将导致通货膨胀的气球弗利导管在尿道,实际上发生在这个病人。如果过度弗利导管的长度是阴茎外,这表明“长导管标志”为正,表示弗利导管的位置不正确
Kashefi和同事从泌尿外科部门,圣地亚哥加州大学医学院的加州圣地亚哥(
严重的腹侧侵蚀引起的龟头和阴茎轴留置尿道导管,和尿道弗利导管的位置不正确是可以预防并发症。在一个好的脊髓损伤中心这些不良事件不应该发生。因此,我们希望建立一个“永不事件列表”对脊髓损伤患者。首先,后两个可以预防并发症相关的神经性膀胱管理可能包含在这个列表的“永不事件。”
严重的腹侧侵蚀引起的龟头和阴茎轴留置尿道导管。
弗利导管的位置不正确导致通货膨胀的福利在尿道气球。
脊髓损伤后医生都熟悉“从未事件”的概念,以及如何当一个没有事件发生时,该列表应该扩展到包括其他不良临床事件,如不正确的剂量泵植入囊内的政府巴氯芬的脊髓损伤患者。
我们认为,脊髓损伤医生应该遵守以下协议如果没有事件发生。
报告这一事件通过医院风险管理系统国家报告和学习服务,国家病人安全机构。
与病人沟通或服务用户、家庭或看护尽快对这一事件的政策:
进行一个全面的根源分析错了,如何以及为什么
国家病人安全机构的事件决策树可以用来决定初始操作的员工参与这一事件(
实现的更改已确定并同意后,根本原因分析或重大事件的审计。
讨论学习和纠正/预防措施没有事件发生后,所有卫生专业人员在脊髓单位和社区。
国家卫生服务的初步反馈后,初始数据的报告和学习系统国家病人安全机构和建议在“操作框架,英国国民健康服务2010/11”,从不事件框架为2010/11(轮廓更新新的方面
确保患者安全事件从来都不是事件据报道国家病人安全机构。
发布事件的数量和类型在一个年度的基础上。
通过应用这一政策脊髓损伤病人,很可能将提高医疗服务的质量。由国家病人安全机构已经采取措施来减少风险的耻骨弓上的导管插入(
作者感谢Jacquie McGarry女士高级区域经理,霍利斯特自制保健部门,教区法院,沃金厄姆,英国博克斯布罗德街2条宝贵的帮助对支付处理费用。