许多类型的肿瘤细胞避免免疫系统的审查通过几种机制。其中一个研究的最多的是涉及维护外围容忍的自我分子[免疫点蛋白的过表达 1]。免疫检查点抑制剂是提高免疫系统识别和攻击肿瘤细胞能力的单克隆抗体。通过抑制程序化细胞死亡蛋白1 (PD-1)、程序化细胞死亡配体(PDL-1)和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4 (CTLA-4)，细胞毒性T细胞和树突状细胞对肿瘤细胞的反应增强[ 1]。近年来，检查点抑制剂已成为治疗几种恶性肿瘤的标准治疗方法。例如，pembrolizumab以PD-1蛋白为靶点，并且在转移性黑色素瘤和晚期非小细胞肺癌的治疗中与较好的总体生存率相关[ 2， 3]。然而，通过降低免疫自耐受性，检查点抑制剂可以增强免疫细胞向正常组织的浸润，导致危及生命的免疫相关不良事件(IR-AEs) [ 4]。其中最常见的IR-AE的是自身免疫性内分泌疾病。胰岛素依赖型糖尿病（IDD）已被报告为患者的自身免疫性内分泌毒性上pembrolizumab [ 五]。我们报告一例糖尿病酮症酸中毒(DKA)继发于pembrolizumab患者的HIV，需要重症监护。

62岁非裔美国人，有艾滋病毒史，使用多鲁替格拉韦、恩曲他滨和替诺福韦(CD4 600细胞/毫米)控制³并提交给新发恶心，呕吐，疲劳进步，和全身乏力急诊部检测不到的病毒载量）和肺（PD-L1的80％和KRAS G12V阳性的转移性腺癌）。两个星期前，他收到了卡铂，培美曲塞，和pembrolizumab的第三个周期。当时，他是血流动力学稳定，心动过速，nonfebrile和警报。His blood glucose was 1191 mg/dl, hemoglobin A1c 11% (previously 5.3% before the first dose of pembrolizumab), serum potassium 6.9 mEq/L, 23.2 K/ul leukocytes, BUN 48 mg/dl, creatinine 2.45 mg/dl (baseline 1.12 mg/dl), and lipase levels were 17U/L. He had a metabolic acidosis with pH 7.19, PaCO₂24毫米汞柱,HCO₃9 mmol/L，乳酸6.6 mmol/L，阴离子间隙38 mEq/L，尿检检测酮类。患者被收治到重症监护室，推定严重的DKA病因不明，可能因败血症加重。生理盐水(0.9% NaCl)以20 mL/kg/小时的速度静脉补液，0.15单位/kg的胰岛素注射，然后持续静脉注射0.1单位/kg/小时的胰岛素，碳酸氢盐输注，广谱抗生素覆盖按照机构方案进行DKA。对病人进行细菌、真菌和病毒的泛培养;然而，所有结果均为阴性，并排除了感染的可能性。

进行了完整的1型糖尿病抗体检测。抗谷氨酸脱羧酶抗体(anti-GAD)、抗胰岛素抗体、抗胰岛抗原2Ab抗体均为阴性。c肽为0.2 ng/mL(正常范围:0.5 ~ 2.0 ng/mL)，诊断为免疫治疗相关的1型糖尿病(T1DM)。鑑别诊断以找出可能的病因。高活性抗逆转录病毒治疗可引起高血糖，但患者已接受抗逆转录病毒治疗4年，从未出现过高血糖。在正常的血清脂肪酶，正常的胰腺结构，超声和CT扫描，没有外分泌功能障碍的迹象，胰功能不全也被排除。如果是新发的2型糖尿病，患者不太可能在三个月内出现如此迅速的进展。此外，免疫治疗开始后，A1c血红蛋白显著升高，提示pembrolizumab与DKA的发生存在时间相关性。在排除了其他原因后，pembrolizumab继发的新发IDD被认为是最终诊断。

后在重症监护病房四天，也有明显的临床改善与血糖的酮症酸中毒和阴离子间隙和控制解决方案。病人被转移到病房出院回家与皮下胰岛素治疗方案。免疫治疗正在评估是否足够，以及与胰岛素治疗方案的合规性后重新启动。他完成了卡铂，培美曲塞，和pembrolizumab的第四个周期，后来过渡到维护阶段用培美曲塞和pembrolizumab。内分泌服务推荐天肌肉注射地塞米松作为预防用于IR-AE的施用2-4每个周期的。

糖尿病酮症酸中毒是胰岛素依赖型糖尿病的常见表现，可因感染而加重。我们的病人最初在脓毒症的情况下被评估为DKA。在发现阴性培养和排除其他常见病因后，我们得出结论，DKA是由pembrolizumab的IR-AE引起的。这在之前的文献中已经描述过，估计发病率小于1% [ 6]。

免疫诱导IDD已被列为新发T1DM或已存在2型糖尿病的恶化。的IDD病例的大约67％发生糖尿病酮症酸中毒为首发表现[ 五]。有几种假设这些IR-AES的外观。动物研究已经表明，抑制细胞因子从CD4 + T淋巴细胞的释放，从而防止在胰腺CD8 + T淋巴细胞的积累PD-L1表达在胰腺β细胞[ 7]。此外，当PD-1和PD-L1在糖尿病小鼠中受到抑制，有在胰腺淋巴结的增加自身反应性T细胞的数量[ 8]。因此，underlies免疫关卡抑制剂诱导IDD发展的机制是胰腺β细胞的最有可能的T细胞介导的破坏〔 五]。有趣的是，IR-AES似乎与以更好地肿瘤响应于检查点抑制剂疗法[ 9]。

最近的一项研究评估nivolumab和pembrolizumab（PD-1）作为糖尿病的新兴事业，发现1.8％的新发IDD，其治疗四个疗程后，最经常发生的总发病率。出774名患者pembrolizumab的，11（1.4％）有T1DM和6（0.8％）有恶化预先存在T2DM [的 五]。尽管不成功的尝试使用糖皮质激素扭转IDD [ 10，只有1例报告有自发消退[ 五]。正如我们的病人所看到的，大多数受检查点抑制剂诱导的糖尿病患者仍然是永久性糖尿病。

在我们的病人中，IR-AEs的表现发生在HIV感染的背景下。直到最近，大多数临床试验都排除了需要免疫抑制治疗的艾滋病患者，以避免病毒感染加剧的潜在风险[ 11]。艾滋病毒感染会增加自身免疫的风险[ 12]，通常在免疫系统正常时表现为系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、格雷夫氏病，或在艾滋病期表现为瑞特综合征、银屑病、弥漫性浸润性淋巴细胞增多综合征[ 13]。基于这个原因，可以假设HIV患者发展IR-AEs的风险增加。然而，艾滋病毒感染不会增加患糖尿病的风险[ 14]。一个小的多中心I期临床试验并没有与pembrolizumab治疗的HIV人群中找到IDD的证据[ 15]。有谁收到nivolumab为霍奇金淋巴瘤和开发抗GAD 65阳性IDD [艾滋病毒患者的举报个案 16]。我们的病人没有检测到抗gad 65。这些抗体存在于高达85%的T1DM患者中。两名患者均接受了高活性抗逆转录病毒治疗，接受了额外的细胞毒性化疗，并对PD-1抑制剂表现出了充分的肿瘤反应。

由于非艾滋病定义恶性肿瘤的上升的病人中HIV [ 17由于PD-1抑制剂的使用将继续增加，因此评估HIV患者IR-AEs可能增加的风险是必要的。未来的临床研究应该评估这种关联。

与使用检查点抑制剂(如pembrolizumab)相关的危及生命的药物不良事件正变得越来越普遍。通过报告这种联系，我们的目的是提高临床医生对大量此类反应的认识。我们还建议对发生IR-AEs的高危患者进行彻底的随访和监测。疾病特异性筛查应在大型前瞻性研究中进行调查。这一策略可以导致早期发现和预防，以及减少需要重症监护的更严重的危及生命的并发症。如果不能预防已知的并发症，就会降低护理的整体质量，并可能导致死亡。