AMKL是一种罕见的AML亚型出现在大约4 - 15%的新诊断儿童AML [ 1, 2]。然而,在唐氏综合症儿童(DS)、AMKL是AML的最常见的类型;DS患者有500倍AMKL发生率高于一般人群( 2, 3]。从历史上看,non-DS-AMKL与贫穷有关的结果,需要高强度化疗,虽然DS-AMKL是更有利的预后与尽管强度减少方案( 1, 2, 4, 5]。之前的研究也表明,马赛克称21三体综合症患者(T21)和相关AMKL也可以接收强度减少方案有好的结果 6, 7]。因此,重要的是要正确地识别患者DS-AMKL与non-DS-AMKL因为每个不同的最优治疗强度大大(表 1)。在这里,我们报告一例AMKL T21和四体性21个克隆一个表型正常的孩子,随后被诊断出患有马赛克T21。我们回顾文献有关AMKL-associated细胞遗传学异常和AMKL与DS。

一个两岁的女孩看到一个月的历史增加疲劳和烦躁。她没有明显的过去的病史。她的发展历史是正常的,除了轻微的演讲推迟。她的考试并没有发现身材矮小,upslanting眼睛,扁平鼻桥,短的手指,低音调,或其他表型DS的证据。她的实验室显示全血细胞减少症(WBC第7.8 / μL,血红蛋白5.8 g / dL,血小板/ 129 μ608 / L,非国大 μL)与正常尿酸、乳酸脱氢酶和铁的研究,没有外围爆炸。胸部x光片是正常的。

骨髓愿望和活检进行腰椎穿刺。脑脊液细胞学是负面的恶性细胞。流式细胞术她的骨髓抽出物(BMA)没有immunophenotypic异常,主要包括成熟造血细胞与淋巴细胞(t细胞和多克隆b细胞)和一个小的b细胞coexpressing CD19 / CD10(8%),最符合成血细胞。BMA微分显示,3%爆炸。BMA涂片的细胞性很低。没有看到明显的骨髓颗粒。造血细胞主要由淋巴前体具有与红细胞分散和混合骨髓衍生品。没有发现发育异常。偶尔成血细胞。集群的肿瘤细胞没有提到。 However, her bone marrow core biopsy was hypercellular (>95% cellularity) with a few dysplastic cells (Figure 1(一))。网状染色显示增加网状纤维(图 1 (b))。因为BMA和活检nondiagnostic,疣状在骨髓巨核细胞的标记执行CD61核心和显示大量(> 20%)CD61-positive未成熟细胞组织学巨核细胞的分化和出现在表(图 1 (c))。核心活检结合的形态学特征的结果CD61疣状AMKL的诊断。

鱼上执行BMA显示两个种群的cells-T21(13%)和四体性21 (9%)。鱼是负面的:删除9 p21;t (9;22);本,MYC的重组,MLL ea2, GLIS2位点和细胞遗传学异常通常观察到骨髓肿瘤。识别AML-associated融合基因的RNA序列是负面的:DEK-NUP214 [t (6; 9)], KAT6A-CREBBP [t (8; 16)],−7−5 5 q, KMT2A-MLLT10 [t (6; 11)], KMT2A-MLLT4 (t(10、11)),发票(3)(q21q26.2) CBFA2T3-GLIS2(发票(16)(p13.3q24.3)], NUP98-KDM5A [t (11、12) (p15; p13)], ETV6-HLXB [t (7; 12) (q36; p13)], NUP98-HOXA9 [t (7; 11) (p15.4; p15)], NUP98-NSD1。- itd没有检测到PCR。GATA1突变没有检测到目标Sanger测序;WT1基因突变没有检测到有针对性的门店。

一旦诊断为AMKL, IRB同意了,她对待SJCRH协议AML16 (NCT03164057)。她收到了表观遗传启动与阿扎胞苷(75毫克/米²/天第四天−4 - 0),其次是与阿糖胞苷诱导疗法(100毫克/米²天1 - 10)/ 12 h IV,正定霉素(50毫克/米²/天第四天1、3和5)与dexrazoxane cardioprotectant,和依托泊苷(100毫克/米²/天第四天1 - 5)。22天的感应,她BMA和活检为阴性恶性细胞的形态、21和四体性克隆是无法觉察的。然而,T21仍存在于细胞的11%。由于担心根除四体性21克隆代表治疗AMKL爆炸,她可以镶嵌T21尽管缺乏表型DS的证据,她接受了皮肤活检/纤维母细胞文化鱼筛选显示T21在86%的成纤维细胞,从而确认马赛克T21的诊断。

她的治疗从non-DS-AML疗法为DS-AML根据齿轮强度减少化疗协议AAML1531 (NCT02521493)标准风险的手臂和一个额外的阿糖胞苷和天冬酰胺酶的循环中推荐齿轮AAML1531备忘录日期10/18/2018 [ 8]。她总剂量阿糖胞苷,正定霉素,依托泊苷、化疗周期报告在表的数量 1并与non-DS-AMKL和DS-AMKL治疗。

她容忍治疗好,三年级的两集菌血症,没有4级nonhematologic并发症。在最后医疗随访,治疗11个月,她做得很好,没有证据表明治疗相关的毒性或复发。

在这个报告中,我们提出一个案件对马赛克T21 AMKL的耐心。大约有1.3 - -5%的人患有唐氏综合症的马赛克T21 [ 9]。基于人口的研究,大约37.5%的患者T21镶嵌性被发现单靠体检相比,100%的患者nonmosaic T21 [ 9]。病例报告的儿科AMKL GATA1突变导致的诊断之前未被马赛克T21;的一个子集,这些患者正常的表型( 9]。由于无法排除马赛克T21仅靠体检和体细胞的低频T21在儿科non-DS-AML [ 10),我们建议患者没有已知的DS但T21-positive AML应该进行一个评价生殖系T21通过皮肤活检,即使没有DS的表型特征。重要的是要区分DS-AML non-DS-AML因为结果DS-AML更好,一般来说,比non-DS-AML, DS-AML患者可能少接受强化治疗的结果( 5- - - - - - 7]。此外,DS患者治疗相关的毒性的风险增加;不必要的高强度疗法治疗相关的毒性和死亡率增加。如表所示 1,这个孩子AMKL和马赛克T21能够获得低累积剂量的蒽环霉素和阿糖胞苷在不影响治疗的结果。

AMKL是异质群体的突变引起的 2, 4, 11]。基于这些突变,儿科AMKL可能分层分为高风险和标准危险组。NUP98 / KDM5A CBFA2T3 / GLIS2 KMT2A-rearranged病变,和染色体7 (NCK-7)独立预测一个贫穷的结果,和AMKL这些基因改变患者应该接受强化治疗( 4]。Non-DS-AMKL RBM15 / MKL1融合患者预后良好,可能会收到standard-intensity治疗如果他们AMKL显示一个好的反应诱导治疗。DS-AMKL, GATA1突变,当用强度减少化疗治疗预后良好。中常见的重组non-DS-AMKL (RBM15 / MKL1 CBFA2T3 / GLIS2 NUP98 / KDM5A和KMT2A重组)与DS-AMKL[不发生 2, 4, 5, 12, 13]。尽管GATA1突变通常是与DS-AMKL有关,有极少数情况下non-DS-AMKL GATA1突变,通常与T21收购。这些病人似乎也有良好的预后 2, 4]。

AMKL通常与骨髓纤维化有关,这可能会延误诊断由于难以获得足够的骨髓白血病细胞的愿望。在骨髓纤维化的设置,immunophenotypic的评估,由骨髓细胞遗传学,基因异常愿望可能产生假阴性结果。在这种情况下孩子报告马赛克T21和DS-AMKL,流式细胞术进行BMA没有immunophenotypic异常,形态对BMA没有显示肿瘤细胞的集群,BMA未能显示预期的GATA1突变。上面的负面结果可以归因于低白血病BMA的负担。值得注意的是,GATA1序列变异出现在不到50%的病人有核细胞可能无法检测到目标Sanger测序方法用来评估这个孩子的BMA GATA1突变。为了便于诊断疑似AMKL,我们建议疣状骨髓巨核细胞的标记CD42b核心活检和/或CD61 [ 14]。在这种情况下,CD61疣状AMKL确认。

总之,这种情况下突出测试的重要性马赛克T21儿童AML和T21-positive克隆。没有经典的表型DS本身并不足以排除马赛克T21特性。儿科马赛克T21和AML患者可能会收到一个强度减少方案好的结果和治疗相关的发病率和死亡率下降。