暴击 在移植病例报告 2090 - 6951 2090 - 6943 Hindawi 10.1155 / 2020/3591274 3591274 病例报告 成功A2为高强度B已故供体肾移植后脱敏Non-HLA丙型肝炎抗体成为可能,利用积极的捐赠 Karpel h . Charli 1 阿里 妮可·M。 1 劳森 尼基 1 Tatapudi Vasishta年代。 1 弗里德兰德 雷克斯 2 Philogene 玛丽Carmelle 3 蒙哥马利 罗伯特。 1 https://orcid.org/0000 - 0002 - 0973 - 1657 Lonze 邦妮E。 1 克拉森 卡尔 1 移植研究所 纽约大学Langone健康 纽约 纽约 美国 nyulangone.org 2 Rogosin研究所 纽约 纽约 美国 rogosin.org 3 美国红十字会 佩恩泽西地区 费城 巴勒斯坦权力机构 美国 redcross.org 2020年 13 3 2020年 2020年 15 01 2020年 02 03 2020年 13 3 2020年 2020年 版权©2020 h . Charli Karpel et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

脱敏使用血浆置换可以移除有害抗体hyperacute移植前和减轻风险和严重的早期急性抗体介入拒绝。传统上,血浆置换的使用需要一个活体,这样相对于移植治疗的时机可以计划。Non-HLA抗体越来越被认为是可能导致抗体介入肾移植排斥反应和与降低贪污长寿有关。我们的病人高强度non-HLA抗体认为禁止移植没有脱敏,但没有住捐助者。病人有资格获得一个A2 ABO血型的器官,并愿意接受丙型肝炎积极捐赠肾脏,这提供一个高概率收到报价在短时间内尝试经验脱敏的预期死亡供者移植。十五之前进行血浆置换治疗病人收到一个器官,病人被成功移植。丙型肝炎感染具有重要的对待。没有观察到的拒绝。在为期一年的,具有重要的病人保持良好的移植肾功能。在这种情况下,愿意考虑非传统捐献器官使我们能够模仿生活使用已故捐赠人捐赠脱敏。

 1。介绍

抗体介入排斥移植物功能障碍仍然是一个主要的危险因素和过早肾移植后移植物衰竭( 1, 2]。在发生体液排斥反应,针对捐赠者的人类白细胞抗原的抗体(HLA-DSA)通常追求责任。然而,多个独立调查人员观察报道,non-HLA抗体分享这种能力导致抗体介入受伤和抗体介入拒绝在肾移植 3- - - - - - 9]。Anti-endothelial细胞抗体(AECA)和抗体针对血管紧张素ⅱ1型受体(AT1R)的特征non-HLA抗体( 10]。越来越多的证据指向协会non-HLA抗体与排斥的风险和整体贫困长期结果的(具有重要的意义 5, 6, 8, 11- - - - - - 19]。

移植的潜在有害抗体可以在两种情况下执行:当抗体可以删除通过脱敏移植前,或当抗体存在足够低的水平,移植可以安全地执行早期术后脱敏紧随其后。血浆置换是脱敏治疗的主要方法已成功地减少高强度抗体不兼容的移植前( 20.- - - - - - 22]。然而,由于血浆置换的效果并不持久,抗体可以反弹一旦停止治疗,这种策略通常需要一个活体,血浆置换治疗的时间相对于移植可以精确地计划。患者普遍敏感和没有活体供尤其弱势。一个潜在的方法可能是启动经验血浆置换对于候选患者,但由于固有的不可预知性已故捐赠器官,这种策略几乎是不可能实现的。如果能够合理预测,一个器官提供将在短时间内收到(几周),它可能会开始血浆置换和持续到收到报价。

可用的策略来增加一个收件人的机会收到已故捐赠器官提供快速愿意接受来自捐赠者的器官感染丙型肝炎的出现直接作用抗病毒药物(DAAs)可以治愈丙型肝炎感染( 23, 24)导致了新兴的丙型肝炎感染的肾移植到受者与DAAs治愈丙型肝炎天真和治疗感染具有重要。这种做法是观察的证实,高质量的丙型肝炎积极捐赠肾脏被丢弃的纯粹由于缺乏接受者与丙型肝炎感染( 25, 26]。单中心一系列丙型肝炎正到负肾移植已报告的结果,重要的是,大大节省了等待时间相比移植受者等待丙型肝炎-提供( 25, 27- - - - - - 33]。

我们这里现在AECA病人的情况下,高强度AT1R抗体,以及重复积极补体依赖细胞毒性(CDC)与所有之前的已故捐赠人提供试验。鉴于AT1R抗体的强度和额外的潜在存在non-HLA抗体,患者会患早期急性排斥反应具有重要。丙型肝炎病人愿意接受积极的捐赠肾脏,接收一个器官提供快速的可能性增加。因此,我们开始与血浆置换脱敏,删除non-HLA抗体。在数周内开始脱敏,病人收到死者供体肾移植从丙肝阳性,血型A2捐献者。在这种情况下,现有的和新兴的组合策略导致的成功移植病人,否则可能有希望替代终身透析。

 2。材料和方法 2.1。知情同意

风险、收益和成功的可能性和脱敏与患者讨论了初始等离子体交换之前,书面知情同意进行血浆置换和所有相关的注入。关于清单的病人有资格获得丙型肝炎积极捐助,我们中心采取了循序渐进的工作方式。首先,候选人广泛建议有关的风险和潜在的利益考虑器官捐赠者提供从丙型肝炎感染。病人明确告知,预计他们将制定丙型肝炎感染后移植。治疗的过程,并进行了评估病人的保持完美的遵守治疗方案的可能性。如果病人同意考虑丙型肝炎后器官提供咨询,然后病人提供书面授权对丙型肝炎表示愿意被列为合格捐献者提供。一旦病人上市的意愿签署了协议,执行检查的保险利益,确保会有覆盖按实际使用量付费pangenotypic之一。只有一个保险利益是确保病人的资格在器官共享联合网络(凯泽本人)候补名单和改变,以反映丙型肝炎积极捐助者将只接受该保险金后验证。重要的是,所有病人咨询发生在一个特定门诊咨询参观,这样一个明智的决定可以由病人以外的任何未决的上下文提供器官。当收到一个器官提供时,病人是通过电话通知,告知当时供者丙型肝炎的积极的状态。 If the patient accepts the offer, then one additional specific conversation regarding the risks and benefits of receiving a hepatitis C positive donor kidney occurs between the attending surgeon and the patient, and written informed consent to proceed with kidney transplantation from a hepatitis C positive donor is obtained.

病人报告在这里签署了书面授权上市资格丙型肝炎积极捐赠器官提供5周之前被列为合格。此外,这个病人提供书面知情同意接受丙型肝炎积极提供当天的移植器官。

 2.2。脱敏疗法和免疫抑制

脱敏疗法是通过执行串行1.5等离子体体积与白蛋白和/或新鲜冷冻血浆(FFP)替换所述其他地方 22]。最初的频率是每周三次,直到AT1R抗体水平下降。此后,血浆置换的频率减少到每周两次直到病人接受器官提供。在完成每个血浆置换治疗,低剂量丙种球蛋白(100毫克/公斤,Gamunex-C®, Grifols, Research Triangle Park, NC)管理。他克莫司(调整困难级别5 - 8毫克/毫升)和霉酚酸酯(2000毫克每日总剂量)发起了第一次血浆置换治疗。移植时,诱导免疫抑制由antithymocyte球蛋白(抗胸腺细胞球蛋白组有4.5毫克/公斤,总剂量®,赛诺菲,布里奇沃特镇NJ)和脉冲皮质类固醇。维护免疫抑制由他克莫司(8 - 12槽水平调整ng / mL),霉酚酸酯(2000毫克每日总剂量),和强的松(30毫克每日最初锥形5毫克每日在术后第一个月)。

 2.3。丙型肝炎病毒(HCV)监测和治疗

与死者供体器官捐献者血液收到被移植的丙型肝炎基因分型的一天。监视筛查接受者丙型肝炎病毒血症定量聚合酶链反应(PCR)进行入学移植当天确认基线负面。的监测具有重要的测试开始前7天内移植,并继续每周在DAA治疗。治疗与glecaprevir / pibrentasvir(300毫克/ 120毫克每日;Mavyret®, Abbvie,芝加哥,IL)每天12周。在完成为期12周的课程、监视丙型肝炎PCR筛选每周执行一个额外的4周。此后,反复筛选6 - 12个月。具有重要的意义

 2.4。内皮细胞试验和AT1R抗体测试

AT1R抗体测试是使用定量执行ELISA(一个λ,热费希尔,西山的CA)所描述的其他地方( 14]。内皮试验的检测化验AECA进行使用代理血液根据协议之前报道( 19]。

 3所示。结果 3.1。病例报告

病人是一个46岁的女性与血型B和终末期肾病(ESRD)二级狼疮肾炎。她24岁时被诊断出患有狼疮,强的松和霉酚酸酯治疗。39号,肾活检表明狼疮肾炎类III / IV新月,她在3年内发展依赖血液透析。额外的病史是轻度二尖瓣返流,哮喘和高血压。没有其他共病相关条件,如发现有血栓形成倾向。她没有怀孕也没有输血。病人也没有之前暴露于丙型肝炎。

她在我们中心评估,发现是一个可接受的候选人进行肾脏移植手术。作为评估的一部分,用于移植,anti-A2滴度测定和小于1:16(我们中心的A2资格接受阈值),她被列为资格A2。在随后几个月从她的清单,她收到了多个死者捐赠A2和B血型捐助者。提供,她多次积极B和T细胞疾病预防控制中心积极试验尽管小组反应性抗体(PRA)的0%,没有可检测HLA抗体。她发现高强度抗体针对血管紧张素ⅱ1型受体( 在 1 R Ab > 40 单位 / 毫升 )。内皮细胞试验也多次积极与多个代理献血者。鉴于这些non-HLA抗体的存在,我们有担忧的风险尝试移植移植前没有脱敏。病人没有生活捐助者,但A2资格,,最重要的是,愿意接受丙型肝炎积极提供器官。因为我们是在一个相当不寻常的位置等,报价可能会迅速给她,我们提出使用血浆置换脱敏开始,与计划,一旦non-HLA抗体减少负担,和试验替代血液不再积极,我们将列出病人作为丙型肝炎积极和A2提供合格的,继续脱敏直到移植。希望报价会很快,我们可以有效地模拟活体供脱敏协议( 22]。病人同意试用这种方法。

血浆置换治疗的频率都开展了3次/周。5治疗后,AT1R抗体弱阳性水平下降(AT1R Ab 11单位/毫升)。内皮细胞试验进行间歇性,而不是每次血浆置换治疗。后9th血浆置换治疗,一个内皮细胞试验成为消极反对代孕与先前反复测试是积极的。这些9治疗(3周)后,我们降低了血浆置换治疗的频率每周两次。完成的脱敏治疗4周后,病人被列为合格丙型肝炎积极捐赠器官提供。在10天的清单,一个器官获得41岁的脑死亡供者血型A2和核酸检测(NAT)和抗体检测阳性c型肝炎终端肌酐0.6 mg / dL,和肾脏捐赠者指数(KDPI) 54。病人愿意接受这个器官的提议,被送进了医院。一个立即移植前进行血浆置换治疗FFP替换。总共16血浆置换治疗已经从一开始的脱敏时执行的移植。内皮试验对代孕的血液,对之前的试验是积极的,消极的最近移植前血清可用。疾控中心试验与供体血液移植的时候是负面的。在移植是1 anti-A2效价。 The patient underwent an uneventful kidney transplant operation. The final cold ischemia time was 17.9 hours. The kidney began to produce urine, and the recipient’s creatinine began to drop immediately. Posttransplant hemodialysis was not required. Three additional plasma exchange treatments were performed on postoperative days 2, 5, and 8.

术后第三天,病人可检测丙型肝炎病毒血症。捐献者的血液测试显示1丙型肝炎病毒基因型的。Glecaprevir / pibrentasvir于术后第9天,继续每天12周。峰值251000国际单位/毫升的病毒载量测定术后第七天。病毒被术后22天,察觉后13天glecaprevir / pibrentasvir被启动。病人继续没有可检测丙型肝炎病毒血症。

在个月具有重要,患者的血清肌酐1.32 mg / dL。受测者进行肾活检在设定的瞬态具有重要的肌酐增加到1.8 mg / dL。活组织检查显示没有证据表明抗体介入排斥和没有证据表明细胞排斥。目前12个月具有重要,血清肌酐1.6 mg / dL(图 1)。

血清肌酐和丙型肝炎病毒载量和移植后丙肝积极的捐赠。病人的血清肌酐规范化没有血液透析和保持1.6 mg / dL 12个月具有重要具有重要的意义。丙型肝炎病毒血症检测与glecaprevir / pibrentasvir治疗术后第三天开始在术后一天9。丙型肝炎病毒血症是由月察觉,仍然无法觉察的12个月的具有重要具有重要的意义。山丘:血浆置换治疗;豆荚:术后的一天。⧫丙型肝炎积极提供激活。▲起始glecaprevir / pibrentasvir。

 4所示。讨论

我们报告一个病人的情况下被删除不敏感的高强度non-HLA抗体并进行了成功已故捐赠肾脏移植手术。Non-HLA抗体越来越被认为是实体,可以导致抗体介入拒绝,导致加速移植物丢失( 14, 17]。在这个病人,疾病预防控制中心与许多之前死去的捐赠者提供试验多次积极。是否这些lymphocyte-based测试是积极的,因为non-HLA抗体并不广为人知,但理论上是可能的因为AT1R表达已被证明是在淋巴细胞( 34, 35]。事实上,hyperacute拒绝被归因于AECA [ 19]。在我们的病人的情况下,中心积极与高强度non-HLA抗体试验风险的担忧hyperacute拒绝没有脱敏;然而,没有可用的活体供。病人在我们的区域(凯泽本人区域9)忍受中等待时间最长的国家肾移植( 36]。这nonsensitized病人会将潜在的年等待器官提供一个标准。然而,由于病人愿意考虑不那么传统类型的器官提供,我们可以预计,报价会很快收到。反过来,这使得经验脱敏的起始与血浆置换在报价等待。

在这个病人的情况下,短的等待时间从活跃的清单收到一个移植(10天)通过两个因素:A2捐赠资格和丙型肝炎积极捐赠资格。病人的血型是B,和她anti-A2效价范围内被认为是可接受的在我们中心收到血型A2捐赠肾脏。B型血接受者历来最弱势群体,因为他们等待死者捐献器官。为了抵消一些劣势,2014肾分配系统(ka)变化使合格的血型B接受者接收匹配运行优先级A2已故捐赠肾脏( 37]。我们中心的经验( 38),以及评估国家机关利用趋势,表明这些分配的变化有预期的效果提供血型B接受者获得一个额外的潜在死亡捐献器官( 39]。

最终,然而,这是病人的意愿收购和急性丙型肝炎感染风险,给予她最重要的在这个实例中等待时间的优势。的实践利用丙型肝炎丙型肝炎感染的器官移植取得了消极的接受者可行的可用性DAAs迅速和有效地消除donor-derived丙型肝炎病毒血症。具有重要的意义丙型肝炎的使用积极的捐献器官未感染的接受者以来扩大了两项具有里程碑意义的概念验证研究表明这种方法的安全性和有效性( 25, 26]。虽然这些早期研究被构造成正式的临床试验,有利的风险效益平衡使得一些中心倡导提供这个选项,通过适当的咨询和同意,作为标准治疗的一部分( 29日, 30.]。随着这种做法继续在全国获得牵引力,目前等待时间优势可能消散。但在这种情况下,选项来访问这个充分利用供体器官池可能无限期成功移植的区别和剩余的透析。

 的利益冲突

作者没有利益冲突的披露。

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