Mirizzi综合征(MS)的特点是阻塞性黄疸、胆管炎引起的结石在胆囊管和胆囊颈部。女士还涉及常见的胆管炎症,引起的压力与胆石病( 1)。因为这些病理变化的复杂性,手术治疗很难执行,与高女士患并发症的风险。

近年来,内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和内镜nasobiliary引流(ENBD)结合使用来治疗这种组合方法的有效性和安全性女士呈现它的治疗的黄金标准(女士 2)。我们磨练这种技术在吉林大学第一医院,使用内镜逆行胰胆管造影和内镜nasogallbladder排水(ENGBD)结合腹腔镜手术为I型(根据Csendes女士的分类)急性胆囊炎( 3)。

这份报告的目的是调查ENGBD结合腹腔镜手术的安全性和可行性的类型女士我急性胆囊炎。现在的报告是免除伦理审查的吉林大学伦理审查委员会。

所有四个系的患者治疗肝胆的和胰腺手术期间在吉林大学第一医院从2017年5月到2017年12月。所有四个病人立即进行了血常规,肝功能测试,以及彩色多普勒超声检查、计算机断层扫描(CT)和磁共振胰胆管造影(MRCP检查)急诊入院后(见表细节 1)。需要一个详细的病史。诊断是根据病人的病史、体格检查的结果,实验室测试的结果。

所有4名患者接受了ENGBD。首先,内镜逆行胰胆管造影插管和胆管造影术进行高危患者的诊断类型我Mirizzi综合症。胆总管的石头,石头提取使用石头提取篮子或气球,为了明确胆道。十二指肠papillotomy必要时进行。在内镜逆行胰胆管造影成功插管术中之后,根据与使用亲水导透视,导管插入胆囊管,胆囊,尽可能多的导保留胆囊腔。接下来,在透视下,弯曲nasobiliary沿导丝导管被推入胆囊。然后轻轻删除置入导丝。nasobiliary管从而形成了一个圆的头在胆囊腔(图 1(一))。nasobiliary管注射器被成功定位后,它被用来提取尽可能多的胆汁从胆囊尽可能压缩胆囊,胆汁中提取可用于细菌培养。排水期间ENGBD成功缓解病人的症状急性胆管炎、胆囊炎(图 1 (b))。第二阶段通过腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜治疗进行胆管探索,或丁字管排水,由病人的病情(图的细节 2)。

三个男病人和一个女病人,年龄在35到72岁,是包括在这项研究。所有四个病人在医院急诊科。三个病人最初的腹痛和黄疸的症状,一个病人出现发烧、发冷、黄疸(表 2)。从每个病人获得详细的病史后,我们发现三个胆源性疾病的患者有明确的历史;第四个病人有右上腹部疼痛,没有系统性的检查(表 1)。实验室血液测试显示中白细胞和胆红素水平升高的所有四个病人,尽管因病人的高程变化的大小。在所有4例CT显示胆囊肿大。这一发现与急性胆囊炎是一致的。观察肝内胆管的扩张情况下1和2(图 3(一个))。多个胆结石,以及内部和肝外胆管扩张病例观察3和4。在例1,2,3,MRCP检查结果表明,胆囊管石头的存在是胆总管(图压缩 3 (b))。这一发现与Mirizzi综合症是相一致的。4,MRCP检查显示结构异常钉的三角形。

基于这些发现收集术前,包括病史和身体和辅助检查的结果,Mirizzi综合症在所有四个高度怀疑患者。例3和4有并发黄疸。详细的术前诊断可以在表中找到 1。

所有四个病人迅速给予抗生素、流体替换,然后对症治疗在入院准备紧急手术。考虑到所有的病人有急性胆囊炎、胆管炎,我们决定首先进行内镜逆行胰胆管造影。研究中包含的所有4名患者被诊断出患有I型Mirizzi综合症急性胆囊炎。在每种情况下,诊断了经内镜逆行胰胆管造影检查。由于胆囊管梗阻导致急性胆囊炎患者,术中ENGBD。石头被发现在胆总管的情况下3和4。在案例3中,内镜括约肌切开术(EST)和内镜乳头气囊扩张(EPBD)进行同时清除胆管结石。4,病人接受ENGBD只。没有试图清除胆管结石因为大尺寸的石头和胆管水肿引起的炎症。例4的临床症状包括腹痛、发烧、黄疸,ENGBD治疗后明显松了一口气。

2 - 5天后恢复,所有四个病人接受选择性腹腔镜手术。例1、2和3接受腹腔镜胆囊切除术(LC), 4例接受腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜胆总管勘探(LCBDE)。ENGBD管4个病人在手术过程中被移除。手术计划的总结提出了表 1。

所有的四个病人经历了严重的术后并发症。4有一个小数量的胆漏,由超声引导下腹腔穿刺引流治愈。丁字管被成功删除后的结果丁字管造影在术后3个月随访证实没有任何剩余的石头。

所有患者随访12个月。没有石头复发或相关并发症指出在任何情况下,说明优秀的短期结果的手术方法。

因为术前诊断的难度和复杂性Mirizzi综合症患者的病理变化,腹腔镜治疗疾病是困难的和与高风险的并发症( 4, 5)。据报道,Mirizzi综合症患者具有较高的转化率从LC打开胆囊切除术( 1)。最近,内镜逆行胰胆管造影已成为一线Mirizzi综合症的诊断方法与精度高达90% ( 6, 7)。内镜逆行胰胆管造影有助于Csendes分类,使用这种技术可以更清楚地识别胆管压缩,以及存在胆管胆瘘或胆肠瘘。在这里给出的情况下,诊断类型我Mirizzi综合症急性胆囊炎是经内镜逆行胰胆管造影检查。

目前,一期ERCP和ENBD结合阶段手术已成为首选的治疗所有类型的Mirizzi综合症。这是因为ENBD可以方便地消除胆道梗阻和指导胆总管的形状在阶段的手术。ENBD的组合报道腹腔镜手术是安全有效的治疗Mirizzi综合症。与其他手术方法相比,ENBD的组合与腹腔镜手术导致创伤少,少痛苦,和更快的恢复时间( 8)。然而,在临床实践中,我们经常发现Mirizzi综合症患者有不同程度的伴随急性胆囊炎。因为石头和炎症在胆囊颈部不仅可以压缩肝管也导致胆囊管梗阻,Mirizzi综合症患者的影像学检查结果显示胆囊肿大伴有渗出物。在这种情况下,ENBD只能解决胆道阻塞的问题,没有救援的炎症有关。严重的并发症如胆囊穿孔ENBD治疗后也会发生( 9)。肝胆管的部门和胰腺手术的医生在吉林大学第一医院改进现有技术治疗I型Mirizzi综合征,急性胆囊炎的组合ENGBD腹腔镜手术。结果上述4例演示,这个修改已经被证明是有效的治疗I型Mirizzi综合症患者和急性胆囊炎。

ENGBD有30多年的历史。Kozarek ( 10)在1984年首次完成了ENGBD。福斯特把和他的同事们( 11)进行了详细的检查与1988年ENGBD胆囊。1991年,Tamada et al。( 12)ENGBD用于治疗急性胆囊炎。类似的报告是紧随其后的是Johlin和尼尔( 13在1993年和Nakatsu et al。() 141997年)。的改进插管导和内镜技术的发展,ENGBD继续扩大的迹象。自1995年以来,Arisaka et al。( 15)积极表现ENGBD急性胆囊炎和Mirizzi综合征患者有出血倾向或疑似复杂胆囊癌症,并取得了良好的临床结果。临床研究丰田et al。( 16)在2006年表示ENGBD可能减轻炎症和修复算子的目标在早期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎。

根据这些报告,ENGBD的成功率是-90.0% (53.8 5, 13, 15, 16)。调查报告Masuda et al。( 17)显示的成功率ENGBD没有急性炎症患者的75.6%(90/119)和71.0%(22/31)患者急性胆囊炎和Mirizzi综合症,略低。Arisaka et al。( 15)报道,他们能够执行ENGBD急性胆囊炎患者的62.5%(15/24)和100%(7/7)的患者成功Mirizzi综合症。在我们的研究中,我们成功地执行ENGBD在所有4名患者,取得了令人满意的排水效果。虽然成功率高,并不意味着该技术是简单的。在Mirizzi综合征急性胆囊炎患者,遮挡由于石头和癌症由于炎症和水肿ENGBD的难度增加。此外,ENGBD的成功率显著相关的分支形式胆囊管。Kanemaki et al。( 18)报道,成功率平行型患者的胆囊管患者高于在其他分支形式(角和螺旋类型)的胆囊管。因此,ENGBD可能无法实现闭塞患者的胆囊管由于严重的石头或肿瘤压紧,或患者胆囊管的螺旋角或类型。

Nuzzo et al。( 19)报道,胆管损伤的发生率与LC是0.4 - -0.6%。率更高在急性胆囊炎患者或Mirizzi综合症。这是因为很难在解剖学上区分这些患者的炎性粘连在钉的三角形,这将使胆囊管的识别问题,并提高胆道或血管损伤的风险。尽管ENBD优于ENGBD识别胆总管,胆囊管的识别和操作信用证或LCBDE后是一个关键的一步。的帮助下ENGBD,外科医生可以清楚地分辨解剖胆囊管及其方向,大大提高操作的安全性和成功率。

ENGBD-laparoscopic方法具有以下优点。首先,这种技术集成的诊断和治疗方法。内镜逆行胰胆管造影是诊断的首选Mirizzi综合症。当确诊后立即执行,ENGBD可以提高治疗的有效性。其次,这种方法允许精确的排水。传统ENBD去除脓,只从胆总管胆汁,没有解决并发急性胆囊炎胆囊管梗阻引起的。在严重的情况下,病人手术后症状如腹痛和发热,除了胆囊穿孔等并发症。ENGBD利用多边洞鼻胆管充分排水胆囊腔和胆管( 20.)。最后但并非最不重要,这种方法提高了手术安全。传统手术,尤其是腹腔镜手术是有风险的Mirizzi综合症的治疗。因为从病人病人解剖结构有很大的差异,如胆道损伤是常见的并发症。ENGBD不仅可以减轻炎症在胆囊三角也促进解剖位置的确认。ENGBD也可以用作指导避免胆道损伤等并发症 21)。

在临床研究中报道Arisaka et al。 15),黄疸持续两Mirizzi综合征患者,需要添加内窥镜nasobiliary排水。这可能是由于感染胆汁流入腔胆总管,或排水不良的胆管由于缩小乳头ENGBD的位置造成的。在我们的研究中,所有病人的黄疸是ENGBD后松了一口气。这是因为我们使用nasobiliary管与多个侧孔,这不仅可以导致胆汁在胆囊还漏胆总管胆汁。此外,我们执行美国东部时间或EPBD缩小乳头或大的胆管结石患者,以减少术后并发症。

ENGBD的其他并发症包括急性胰腺炎和渗透的胆囊管因为炎性水肿可能导致胆囊管的墙壁变得软弱,所以谨慎是必需的( 15)。尽管仍有一些问题有待解决,ENGBD并发症发生率相对较低。因此,认为ENGBD有助于Mirizzi综合征急性胆囊炎腹腔镜手术后。

ENGBD和腹腔镜手术对I型Mirizzi综合征急性胆囊炎是安全、可行的。这种方法可以减少对病人的创伤型压力,值得广泛的实现。病例数仍然有限,我们将继续积累数据,以进一步评估该方法治疗的疗效其他Mirizzi综合症的表现。