抽象性

注射药者比普通人更有可能呈阳性并有精神失常我们探索如何检测和治疗注射毒品者的精神疾病对初级和二级预防这一人群中的艾滋病毒感染至关重要除类阿片上瘾外,很少研究精神失常与注射用药之间的联系越来越多的研究表明,未经处理的精神疾病,特别是抑郁症和酒精/物质使用失常症,与艾滋病毒相关风险行为相关联,获取艾滋病毒感染,无法获得艾滋病毒护理和治疗,不坚持艾滋病毒护理和治疗,以及增加艾滋病毒相关疾病和共发症的发病和死亡率研究文献灰色文献时发现缺少有关护理类阿片上瘾和其他精神疾病模型的信息,而不论艾滋病毒状况如何,特别是在中低收入国家。因此,我们建议如何处理注射吸毒者的心理健康需求,包括提供类阿片替代疗法和综合心理健康、药物滥用和艾滋病毒服务

开工导 言

艾滋病毒流行与许多其他流行病交织在一起,如丙型肝炎和肺结核,并同样强力地与使用药物失序症和其他精神疾病交织在一起。在世界各地,艾滋病毒开始在三大易感人群中传播,心理失常率高:注射吸毒者、男男性行为者和性工作者[一号..后感染、脑部HIV相关中枢系统及系统综合症的副作用以及抗反转录病毒药物的副作用引起自身神经心理复杂症,使图片更加复杂化

在许多治疗环境里和政府机构中,物质使用和其他精神疾病分离,但这种分离为整体护理设置了障碍,因为这两组非适应性精神失常者之间有很大共生性[常先于使用物质失常2..数据显示,在有终生药物滥用历史的个人中,半数以上还受另一种精神失常[3..反之,非致瘾性精神失常者比普通人更有可能发生使用物质失常一项调查发现,24%有终生大压抑症的个人也存在使用物失序3..在美国的一项全国共发性研究中,汇总分析显示,基准精神失常在后续期间对尼古丁、酒精和非法药依赖并滥用构成重大潜在风险2..

本文侧重于注射吸毒者关键群,铭记注射用药者与MSM和性工作者重叠我们探索如何检测和治疗注射毒品者的精神疾病对初级和二级预防这一人群中的艾滋病毒感染至关重要本文使用精神失常术语的方式与美国精神病学协会第四版诊断统计手册相符合[DSM-IV4..

除类阿片上瘾外,很少研究精神失常与注射用药之间的联系然而,除注入用药文献外,越来越多的研究表明,未经处理的精神疾病,特别是抑郁症和酒精/物质使用失常症,与艾滋病毒相关风险行为相关联,获取艾滋病毒感染,无法获得艾滋病毒护理和治疗,不坚持接受艾滋病毒护理和治疗,以及增加因艾滋病毒相关疾病和易发性[5,6..此外,随着更加重视抗逆转录病毒治疗作为初级和二级艾滋病毒预防策略,解决干扰定期服用艾滋病毒药的精神失常问题对预防工作至关重要。

研究不仅显示精神失常对HIV/AIDS的负面影响,还显示精神失常心理治疗的积极影响举例说,数项研究表明抗抑郁症治疗与提高抗逆转录病毒抗药性相关联7,8..

心理失常治疗仍然是艾滋病毒预防、护理和治疗中高度资金不足的组成部分,即使在许多高收入国家也是如此。如果要有效预防治疗,我们必须更好地识别受艾滋病毒感染者,将之与护理相联,保住他们接受护理,启动抗逆转录病毒治疗并达致抑制病毒负载举例说,CDC近似于U.S.估计有120万人,其中约80%知道自己受感染九九..大约四分之三知道自己状况的人与护理相关联,一半人仍在护理中。在美国所有受艾滋病毒感染者中,CDC估计只有28%接受抗逆转录病毒治疗并负载抑制病毒我们知道精神失常对艾滋病毒测试、护理和治疗链中的每一步都产生消极影响。时间已到, 确定并处理精神失常问题,

二叉艾滋病毒流行学和注射吸毒者获取并坚持艾滋病毒护理

注射毒品者在全球艾滋病毒/艾滋病全景中正变得越来越重要,因为PWID占新艾滋病毒感染病例的较大比例10..148个国家识别注射用药量最大,中国、美国和俄国识别用药量最大11..

非洲、中东和拉丁美洲许多国家缺乏注射用药程度数据。非洲大陆艾滋病毒传播最大,在全球贩毒路线中作用越来越大,导致艾滋病毒注射用药传播增加[12..在尼日利亚、肯尼亚、坦桑尼亚、南非和毛里求斯尤其如此单肯尼亚2008年新感染艾滋病毒的7%可归结为注射毒品,42%的肯尼亚PWID人口受艾滋病毒感染12..

估计除撒哈拉以南非洲外,三分之一新发HIV案例归结为注射用药[10..在世界一些地方,如东欧和中亚,该流行病快速增长,一些估计显示80%多艾滋病毒传播发生在PWID[10..注射药者比普通人更有可能呈阳性PWID艾滋病毒流行估计大相径庭2008年系统审查显示,PWID全球平均艾滋病毒流行率为18%[8相对于0.8%的普通人13..

近些年来,艾滋病毒预防工作越来越多地纳入治疗预防概念,以响应人们日益增长的理解,即抗逆转录病毒治疗可保护艾滋病毒阴性者免染艾滋病毒和艾滋病毒阳性者免传播艾滋病毒注射毒品者通过风险性使用和用药实践获取和传递艾滋病毒感染方面起中心作用,对PWID获取并坚持抗逆转录病毒治疗非常重要。多项研究表明,即使在可广泛获取ART环境里,注射药者比其他HIV阳性人群更不可能启动ART3,13..研究发现PWID常出现在艾滋病症状出现后期接受HIV治疗后期HIV阶段启动ART预测更差预测和生存结果3并如前所述,艾滋病毒向他人传播的可能性更大PWID比其他HIV阳性人群较少接受抗逆转录病毒治疗3,14并更有可能自启动后完全停止ART处理14..

3级注射毒品者精神失常感知

文献中注射毒品者的精神疾病有限PWID中物质使用失序是精神病使用和注入药使用最明显的联系在美国和其他地方最常用注射药为类阿片和兴奋剂15..注入这些物质可能是一种间歇行为,非上瘾事件发生,而对注射毒品的当前人和前人的研究发现,绝大多数人都患有一种或多种上瘾性失常症多药用户使用注入物和非注入物,包括酒精此外,非诊断性精神失常比普通人高得多。

澳洲的一项研究虽然不注重特定精神失常问题,但用个人福利指数测量PWID参与者自报福祉并发现PWID分数远低于澳大利亚普通人16..检视非洲和亚洲注射毒品者的精神复发性发现心理压力高,包括自杀思想和尝试17..

芝加哥队18号使用各种外联技术收集570名年轻人和多半白PWID的心理健康信息约98%的题目满足类阿片依赖标准酗酒率、大麻率和可卡因滥用率和依赖率在14.21%之间不等。终生其他精神疾病流行率比普通人高得多并因性别而异:初级大萧条:男性9%,女性21%物质诱发大萧条:男性22%,女性35%创伤后应激障碍:男性6%,女性17%初级焦虑症:男性13%,女性30%反社会人格失序:男性30%,女性23%边界人格失序:男性19%,女性28%

可能难以区分药物中毒/下药引起的心理综合症与不依赖药物使用综合症。Brooner等尝试通过评估马里兰州巴尔的摩716类阿片吸食者19号..DSM-III-R使用结构式临床采访20码写者发现24%的主体满足Axis-I非物质心理失序终身标准,最常见的大萧条Axis-II系统35%有个性失常症,最常见的反社会个性失常入院时100%的题目都满足当前类阿片依赖性标准终生依赖其他物质的比例如下:可卡因65%大麻51%酒精50%镇静剂45%兴奋剂19%致幻药18%

在美国和台湾进行的其他研究强调公认的发现,即绝大多数注射毒品者有上瘾性失常[21号,22号..

上瘾类型影响药物注入构成的艾滋病毒风险程度人口注射可卡因快速代谢,为保持高点,注入频率必须比类阿片类长效药使用者高得多因此每次注入新针可能变得难求15..

非诊断性精神疾病还可能增加不安全注射用药实践对从全美12个地点招聘并注册参加国家药物滥用处理临床试验网多站研究的343名依赖类阿片成人的研究(CTN001-002)中,抑制性症状与注入风险行为增加相关联[23号..以往自杀未遂事件与近7 000名瑞典刑事司法客户注射毒品历史相关24码..

非注入用药特例,但美国全国余症研究对5 000名受访者进行了大约十年内分两次点访问,提供证据强推非致瘾性精神失常常常常先于上瘾性失常2..在以前从未使用过非法药物的参与者中,有某种精神失常近增倍最终使用、滥用或依赖非法药物的风险,而更多精神失常风险则大增关于特殊失序症和开发未来物质使用失序的风险,大萧条相联风险为风险的二倍恐慌失序 间歇性爆炸失序 逆向失序 风险三倍注意力缺失多动性失常和分离焦虑 风险增加四倍作者表示,“反向和预期研究都显示精神失常在时间初级发端期占这些形式复发性的大多数”。

简言之,非致瘾性精神失常常常先于上瘾性失常,两者都增加了风险注射或当前注射毒品者获取和传播艾滋病毒的风险,包括高风险性交易、非求援行为和不加入ART

4级注射用药、性工作与精神失常之间的重叠

注射药使用和商业性工作紧密关联风险性行为是从PWID向普通大众传播艾滋病毒的重要路径, 性工作者有关精神疾病的文献比注射毒品者大

商业性工作是一种经济交换,具体性活动为其他产品购买或交易许多社会和经济因素都与性工作相关联,包括极端贫困、文盲和未解决暴力(或甚至受制裁暴力),特别是针对男男女女的暴力。这些因素反过来与不良心理健康相关联。包括女性、男性和变性性工作者在内的性工作者多研究显示,这是一个高上瘾性和非入院性精神失常率高以及高艾滋病毒相关风险行为率高的人口

圣山研究接受调查的性工作者中81%表示每天至少注射一次毒品,65%注射者使用非消毒注射设备,48%性工作者为艾滋病毒阳性[25码..华志明市(越南)注射毒品的女性工作者报告艾滋病毒感染率相似25码..在越南注射毒品的男子中,与女性性工作者接触与HIV阳性的可能性较大相关26..非法使用毒品,特别是注射用药,是中国开元市女性性工作者艾滋病毒感染最大因素27号..

桑给巴尔研究509名男子同性生活社区,其中66人还注射毒品28码..MSM-PWID感染艾滋病毒的可能性比非PWIDMS高一倍与有酬女性伴侣戴安全套的可能性也低五倍,与无酬女性伴侣戴安全套的可能性低十倍。MSM-PWID上月更有可能与其他男子发生集团性关系并自用针头传过针头,这项研究显示,MSM极易获取和传输艾滋病毒,同时注射毒品者风险更高,部分通过不安全注射毒品做法,部分通过与商业性工作和其他风险性实践的联系。

向注射用药过渡与加拿大土著人参与性工作相关29并在加拿大另一项研究中,这次受艾滋病毒感染PWID实现病毒抑制ART,性交易参与与病毒反弹相关30码..

波多黎各研究发现47%的女性性工作者注射毒品31号..高压症性工作者艾滋病毒感染率达70%,低压症性工作者感染率达30%这似乎不是艾滋病毒感染的结果,因为压抑性症状与HIV状态无关。

童年性凌虐历史在男女性工作者中司空见惯32码-35码..此外,包括澳大利亚、南非、泰国、土耳其、美国和赞比亚在内的全世界性工作者都报告在工作期间遭到强暴和人身攻击。与这些童年和成人创伤相关联的是重大的自杀思想和风险,高发率精神失常,特别是抑郁症和创伤后应激障碍16,32码-40码..

Roxburgh等研究72名女性街头性工作者80%以上依赖海洛因和注射毒品35码..约半数性工作者开始在性工作前注射毒品并用性工作支付药费半数妇女报告用药方便性工作,主要是通过麻木效果47%的妇女终生诊断DSM-IV创伤后应激障碍所出现的情况复杂交错处理童年虐待和忽视、PTSD、抑郁症征兆、注射用药和性工作

Vanwesenbeeck41号全面审查1990至2000年性工作者研究文献并得出结论认为,在西方世界,注射用药和非商业性活动是女性性工作者感染艾滋病毒的最重要风险因素类似Gilchrist等[42号并发现强迫性与性交换司空见惯非商业伙伴比男性客户对风险行为、针分享和无保护性影响更大

5级精神失常作为注射用药的风险因素

精神失常常常先于注入药使用最明显的链接与上文已描述的当前上瘾性失常研究还显示,过早开始使用酒精和多物质是成年时注射毒品的一个重要风险因素[43号..

注射用药被发现是重度精神病人感染艾滋病毒的风险因素。Meade和Sikkema44号文献检视并发现17项研究显示平均注射率为22%,上一年为4%八项研究研究针分享发现平均寿命61%和上年50%比例

6级需要为艾滋病毒/艾滋病患者提供心理健康服务

艾滋病毒/艾滋病感染者明显需要心理健康服务。精神疾病证明会影响艾滋病毒传播和疾病累进45码..抑郁症、用药失常症和其他严重精神疾病都与传播风险行为相关联,如风险性活动以及在艾滋病毒阴性阳性者与HIV阳性者中注入药[46号..从疾病增量看,总体心理健康不良,特别是抑郁症和物质使用,证明对抗反转录病毒疗法的坚持产生消极影响,这可能导致健康状况下降并增加艾滋病毒传播风险[47,48号..

诊断患有严重精神疾病者艾滋病毒流行率高于普通人49号..一项研究发现,重度精神病患者艾滋病毒阳性的可能性比普通人高8倍8..反之,PLWHA精神失常率较高14,特别是萧条50码由HIV阳性个人诊断出大萧条的可能性近两倍HIV阴性个人50码..抑郁症是受艾滋病毒感染者最常见的精神失常症,30-50%的受艾滋病毒护理和治疗环境[48号..研究发现,慢性抑郁症与高死亡率相关联,对感染艾滋病毒的妇女而言尤其如此,她们死亡概率比受艾滋病毒感染妇女高一倍,只有有限或无抑郁症[51号,52..也有证据表明心理压力可缩短从HIV到AID的时间,特别是在PWID中53号..

7向艾滋病毒/艾滋病患者提供心理健康服务建议

各种指南解决艾滋病毒/艾滋病患者的精神失常问题。我们选择提交美国国际开发署开发指南,因为美援署以全球为中心并积极参与支持护理HIV/AIDs

支持和技术援助资源(AIDTAR-One)通过美援署制作了2009年技术简介会,介绍艾滋病毒/艾滋病患者心理健康需求问题54号..将艾滋病毒/艾滋病连续分三个阶段:ART前阶段、ART阶段和高级疾病/生命周期末阶段即使在ART前阶段变得更短,并在一些国家检测HIV阳性病人立即接受ART时,AIDTAR-One建议仍然相关

7.1ART前阶段

在ART前艾滋病毒/艾滋病阶段,PLWHA有五种不同的心理健康需求第一,PLWHA必须接受心理健康和物质使用失序的早期筛选诊断与HIV相关联的精神失常包括调整失序症、情绪失序症包括大抑郁症、焦虑症包括恐慌症和创伤后应激失序症、使用物质失序症、与HIV相关痴呆症(又称AIDS痴呆综合症)和温和神经认知缺陷共发失序处理可改善与艾滋病毒相关健康结果并减少传播风险

第二,PLWHA使用物质或其他精神失常必须获得艾滋病毒护理和治疗PLWHA并发精神失常不太可能启动并保留ART处理第三,当艾滋病毒/艾滋病患者先诊断时,在对艾滋病毒诊断作出反应时会出现特定的心理健康需求。艾滋病毒诊断可引起对死亡、对疾病的污名化、个人关系变化和未来不确定性的关切这些问题可触发焦虑或抑郁症,两者都可能对ART治疗或继续治疗产生消极影响。第四,PLWHA有非常具体的心理健康需求,因HIV呈阳性而围绕污名化和歧视艾滋病毒污名可能包括社会隔离、边缘化和歧视,并直接影响到个人求照行为最后,由于艾滋病毒感染是一种慢性病,PLWHA需要持续社会心理支持社会心理支持可帮助减少艾滋病毒携带者心理压力并增强ART的坚持度和疾病结果

7.2.抗反转录病毒处理阶段

在ART阶段,许多ART前阶段的心理健康需求仍然相关,尤其是那些处理污名化、获取护理、情感响应和心理支持的需求然而,在同发性失常者中,某些心理健康需求与ART阶段HIV/AIDS特有关系其中包括坚持ART、管理精神和物质使用失常以及因HIV自身和治疗而产生副作用和认知缺陷

7.3高级疾病/生命周期阶段

尽管存在有效治疗艾滋病毒的情况,但许多死亡事件仍因艾滋病毒感染而发生。受艾滋病感染者发展到极高级阶段时,可能死亡,心理健康需求对护理个人及其护理者尤为重要。病人和护理者在经历死伤过程以及悲痛和损失时,都需要实体性、情感和精神支持。支持系统可以是正规系统也可以是非正式系统

八点八分艾滋病毒/艾滋病感染者心理健康服务模型和障碍

目前无法在世界大部分地区实施AIDTAR-One建议,而且绝大多数注射毒品者不因上瘾或非诊断性精神疾病接受治疗。精神失常常见,占全球疾病总负担的13%,但往往得不到适当的治疗14..高收入国家有35-50%治疗缺陷中低收入国家的差距更加明显,76-85%需要服务者未接受精神失常治疗14..中低收入国家不仅有最大精神失常治疗差距,而且有最高艾滋病毒/艾滋病负担,单是撒哈拉以南非洲就占所有艾滋病毒/艾滋病感染者的69%[55号..还有一个障碍阻碍治疗,即使用药失常常常被定为刑事犯罪而非处理56号..精神失常与艾滋病毒/艾滋病有明显的关联,心理保健治疗服务存在巨大差距,特别是在中低收入国家,显然需要改善艾滋病毒和心理健康干预工作。

此外,为艾滋病毒/艾滋病患者提供的每一流资金几乎都很少花钱治疗精神失常问题。原因包括缺乏对精神疾病的识别和污名化,国家领导层(公有和私有)不重视这些病症,包括在美国,以及驱动HIV治疗和研究日程的HIV专家和科学家不重视这些病症。他们可能有一个常见错误概念,即心理健康服务费用昂贵,来源于按人均心理护理成本估计,尽管目前许多服务由社区工作者通过任务移位法提供57号..

与注射吸毒者具体需求相关的另一个关注点是类阿片替代疗法(OST)的可用性与合法性5个PWID-俄罗斯、中国、乌克兰、越南和马来西亚俄国美沙酮和丁丙诺啡仍非法用于毒瘾治疗58码..即使在类阿片替代治疗合法的国家中,OST向不足5%需要戒毒治疗的病人提供百分比极低,但正在上升中,国家,特别是超感知型国家,除俄罗斯外,正在增加接受OST的人数58码..

高收入国家一般更容易获取OST到2000年,除2个欧洲联盟国家(塞浦路斯和爱沙尼亚)外,所有其他国家都引进类阿片替代疗法,为大约三分之一的PWID提供戒毒治疗。估计1998-2004年间,15%-25%上瘾类阿片用户正在接受类阿片替代治疗[59号..

OST提供常常是PWID治疗的第一步,维护药物处理也很重要。Mackesy-Amiti等[18号PWID基础研究,68%曾接受某种形式的药物滥用处理,只有5%目前正在治疗中,只有10%报告当前十二步程序旁听率

除类阿片上瘾OST处理和提供净注入设备外,难以确定艾滋病毒阳性PWID有效测试处理模式和我们讨论过的常见精神病我们自己通过哥伦比亚大学图书馆文章数据库PubMed发现缺少经同行评审的文章,这些文章涉及为类阿片上瘾和其他精神疾病提供护理模式,而不论艾滋病毒状况如何。稀有文章与非西方国家有关,正如其他审查者所指出的[17..即使是相当全面的关于非法药物和艾滋病毒治疗问题的文章似乎也只是处理精神疾病问题,而只是处理另外一种复发性,包括其本身一套配方药和特殊交互作用,而不是处理缺少系统提供精神保健问题[60码..

搜索灰色文献以寻找研究技术报告 以及其他出版物 帮助搜索现场主动处理信息一些最大组织在财政和后勤方面影响最大,但在报告中没有太多心理健康信息。艾滋病规划署、世界卫生组织和美国政府总统艾滋病紧急救援计划等组织和方案常简略地提及心理健康问题和更广泛的社会心理方面,而没有进心理诊断和选择求治10,61号-65码..

一些小组织在HIV阳性PWID治疗和报告处理方法方面大有进展。举例说,全球精神病学倡议报告常深入讨论或缺治方案,重点是心理健康和全球艾滋病毒问题,东欧等地[66号),哈萨克67号和塔吉克斯坦68号..要想在整合心理健康治疗选项以实现HIV阳性PWID方面有任何进展,所有组织需协同努力将心理失常筛选和处理纳入其活动

从现有文献推断共生用药和非致瘾性精神失常,可提出若干建议满足注射吸毒者的心理健康需求尽最大可能实现一站式护理,所有服务归并到同个程序内并组会议所有提供者出席69..其中包括为HIV阳性人群服务方案综合医疗共享电子记录在此设置中进一步增强集成性,因为提供商可快速看到对方的干预可综合环境提供的精神保健服务包括全面评估和差分诊断药理使用失序心理解析法, 特别是动机访问和认知行为理疗法社会心理支持和社会服务深入评估药物交互作用和毒物并综合监控多重慢重覆失序

实现至少某种程度服务整合的其他可能性,按成功概率递增顺序排列,即程序同地办公,即使程序不合并,案例管理者将病人从一服务转至无关服务,由非相关环境的临床医生共享信息并做临床决策Buprenophine治疗比美沙酮在医疗环境更现实地提供,使用该药类类类阿片替代治疗也有助于服务整合诊断客户常见精神疾病美沙酮维护程序以及那些提供清洁注入设备者可帮助促进综合护理工作,如果这类程序与心理健康服务相关并转介服务

实现综合服务需要更成功策略为精神失常治疗供资,特别是在中低收入国家消除系统整合障碍的新方法,如美国出现的单项资助并操作对上瘾性和非适应性精神失常服务的趋势70码万事通最大全球保健组织承诺将诊断和治疗HIV/AIDS和其他治疗指南编程

9.结论

注射药者比普通人更有可能呈阳性并有精神失常PWID健康需求应满足,不仅因为它是一项人权,而且还要有效防治全球艾滋病毒流行为了满足HIV阳性PWID的需要,政策和方案必须包括精神保健服务,其中包括适当和可用药物处理选项,包括类阿片替代疗法解决注射吸毒者的心理健康和药物滥用需求将有助于预防获取和扩散艾滋病毒精神失常和注射用药备受污名化,在艾滋病毒相关供资和研究中仍居低优先位置。必须做更多研究以理解精神失常、注射毒品使用和艾滋病毒预防之间的关系,并需要开发、资助和研究更多综合处理这三个问题的编程