留置导尿管及尿道内充气Foley球囊致阴茎严重腹侧糜烂-需建立“脊髓损伤中不可发生事件”清单，以防止截瘫及四肢瘫痪患者发生此类并发症

摘要

事件是严重的、基本上可以预防的患者安全事件，如果实施了可用的预防措施，就不应该发生。我们建议为脊髓损伤患者创建一个“从未发生过的事件”列表，以提高护理质量。首先，以下两种与神经性膀胱治疗相关的可预防并发症可能被列入“不可发生事件”清单。(我)Severe ventral erosion of glans penis and penile shaft caused by indwelling urethral catheter; (ii) incorrect placement of a Foley catheter leading to inflation of Foley balloon in urethra. If a Never Event occurs, health professionals should report the incident through hospital risk management system to National Patient Safety Agency's Reporting and Learning System, communicate with the patient, family, and their carer as soon as possible about the incident, undertake a comprehensive root cause analysis of what went wrong, how, and why, and implement the changes that have been identified and agreed following the root cause analysis.

1.介绍

事件是严重的、基本上可以预防的患者安全事件，如果实施了可用的预防措施，就不应该发生。根据“全民高质量医疗”的建议，自2009年4月起，英国国家卫生服务体系引入了“永不发生事件”的政策。1］.该政策旨在促进在发生严重患者安全事件时的透明度和问责制。国家患者安全机构于2001年在英格兰成立，其任务是识别患者安全问题并找到适当的解决方案。美国国家患者安全署(National Patient Safety Agency)公布了2009/2010年度8件不可发生事件的核心清单。以下是永不会发生的事件的核心列表。(我)错误部位手术:在错误的部位进行的外科手术(例如，错误的膝盖、错误的眼睛、错误的病人、错误的肢体或错误的器官)。（ii）保留仪器术后：一种或多种仪器或拭子，或喉部包装无意保留在手术过程中，并且需要操作或其他侵入性程序来消除这一点，并且/或对其继续产生的患者并发症在场。(3)错误的化疗施用：静脉内或其他化疗（例如，血管内），其正确但通过错误的路线（通常进入鞘内空间）。(iv)鼻胃管或口胃管错位，使用前未检出:鼻胃管或口胃管放置于呼吸道而非胃肠道，且在开始进食或其他使用前未检出。(v)住院病人使用不可折叠的栏杆自杀。(vi)择期剖宫产术后产后出血导致的住院产妇死亡:母亲因择期剖宫产术后出血导致的住院产妇死亡，但影像学检查发现胎盘增生的病例除外。(七)静脉给药错误选择的浓氯化钾。(八)被转移囚犯的病人从中等或高度安全的精神卫生服务的安全范围内逃跑。

我们建议为脊髓损伤患者创建一个“从未发生过的事件”列表，以提高护理质量。首先，以下两种与神经性膀胱治疗相关的可预防并发症可能被列入“不可发生事件”清单。

(我)由留置尿道导管造成的龟头阴茎和阴茎轴的严重腹侧侵蚀。（ii）导尿管放置不当导致尿道内导尿管气囊膨胀。

严重的阴茎腹部侵蚀仅涉及尿道导管通过龟头阴茎和阴茎轴切割的情况。尿道轻微侵蚀的患者，这有限于龟头，如宽阔的尿道或鱼嘴外观，不会属于“从不活动”的类别。Foley导管与球囊在四轮患者中膨胀的气球的定位不正确会导致危及生命的自主泌乳症，除了导致尿道出血和膀胱尿液尿液保留。我们提出了两种情况，以说明这些并发症，如果良好的护理到脊柱损伤患者，则不应发生这种并发症。

2.案例介绍

2.1。案件- 由留置尿道导管引起的阴茎腹侧侵蚀

1982年，他在道路交通事故中进行了二十三岁的男性持续的C-5不完整的四欧虫。1986年，他植入了骶骨前根刺激器。接收器块于2007年被删除。他开发了5厘米的左转叶片疼痛由于他将自己从床上转移到椅子时，由于摩擦。考虑到这种患者的病情，他被建议于2009年2月26日在社区中拥有留置尿道导管。2009年12月，该患者进入脊柱单位，用于疼痛的压力。临床检查揭示了尿道侵蚀的严重程度。阴茎的腹侧侵蚀非常广泛，包括龟头阴茎，几乎整个阴茎尿道（图1）.

评论
留置导管尿道的侵蚀是可以预防的。建议该患者通过间歇导管划分地管理他的膀胱。但是，社区中不可能间歇导管患者。因此，该患者留下长期留置导管，导致尿道侵蚀。留置导管的阴茎腹侧侵蚀可能导致分裂尿道的原始边缘出血，并且由于尿道短的尿液感染的可能性增加。尿道损伤患者与延长导管相关的尿道损伤和侵蚀在手术重建中具有强大挑战。大多数有严重的合并症，单一的操作通常不会解决所有问题[2］.凯西和关联[3.研究了11例神经源性膀胱功能障碍患者，这些患者接受了尿道重建。因尿道糜烂而接受尿道重建的男性与其他尿道病变的男性相比，预后较差。考虑尿道重建的脊髓损伤患者应被告知，尿道手术再次手术的风险很高，最终需要改道。显然，许多患有神经系统疾病和严重尿道病变的患者最好采用尿路改道治疗[4］.
如果脊髓损伤患者不允许留置导尿管导致阴茎腹侧糜烂，就可以避免转移尿路的需要。用皮带将腿袋的引流管固定在大腿上，可以使导管自由移动，避免任何对导管和阴茎的拉扯。当尿道导管固定紧，患者阴茎勃起时，留置导管就像弓弦一样贯穿阴茎。留置导管松弛可防止导管引起的尿道侵蚀，尤其是当患者阴茎勃起时。当然，丢弃留置导尿管是防止尿道糜烂的最好方法。间歇置管优于留置导尿管引流。耻骨上膀胱造口术可以防止导尿管引起的尿道糜烂。

2.2。案件-尿道Foley气球膨胀

一名56岁男性四肢瘫痪(C-5不完全)患者于2009年5月因出汗史来脊柱单位就诊。在社区卫生专业人员更换留置导尿管后，他开始出汗。经检查，阴茎外有一长段弗利导管。Foley导管的球囊在会阴可见。临床表现为Foley导尿管放置不当，气囊在尿道内膨胀。5 mL水从Foley导管的球囊管中吸出。然后将2 mL造影剂(Optiray 300)注射到Foley导管的球囊通道中，并按照所描述的影像学技术拍摄x光片，以证明Foley导管位置不正确[5］.骨盆x线显示Foley导管球囊位于尿道，不在膀胱内(图)2）.然后经Foley导管甲腔注射造影剂20 mL，拍x线片。对比显示了阴茎近端尿道，从而确认了Foley导管的尖端位于尿道内(图)3.）.Foley Balloon完全放气，然后除去Foley导管。插入了一个16个法国Foley导管，带有20毫升气球。随访超声扫描证实了Foley气球在膀胱内的正确定位（图4）.

评论
在四轮患者中插入尿导管需要专家知识，技能和判断。尿道括约肌的痉挛可能阻碍尿道导管在脊髓损伤患者中。尿道中的虚假通道如果存在，请在尿道导管术中提出额外的困难。即使当导管插入囊中时，突然的膀胱痉挛也可以在Foley Balloon充气之前推出导管。在这种情况下，不经验的健康专业人士可能无法意识到发生的事情和不知不觉可能会将水注入气球通道。这将导致尿道在尿道中的福利导管气球的通货膨胀，因为这患者确实发生在患者中。如果Foley导管的过度长度在阴茎外侧，这表明“长导管标志”是正的，并且表示Foley导管的错误放置[6］.一个精明的卫生专业人员会发现这种临床症状，但它可能是难以捉摸的新手。本病例说明，只有高级卫生专业人员才应该对四肢瘫痪患者进行导尿，以最大限度地降低导管相关并发症的风险。实习护士和实习医生可能没有获得足够的专业知识来为脊髓损伤患者进行导管术。
加州大学圣地亚哥分校医学院泌尿科Kashefi及其同事[7]认识到，住院男性患者的可治愈性发病率是极大的尿道损伤。这些研究人员设计并实施了一项护理教育计划，包括基本的泌尿外泌尿方法，尿道导管插入技术和导管安全性。这种护理教育计划的实施显着降低了认可尿道损伤的发病率，从而提高了患者安全性。

3.讨论

留置导尿管导致阴茎龟头、阴茎干腹部严重糜烂，Foley导尿管不正确放置于尿道是可预防的并发症。在良好的脊髓损伤中心，这些不良事件是不应该发生的。因此，我们希望为脊髓损伤患者创建一个“永不事件列表”。首先，以下两种与神经性膀胱治疗相关的可预防并发症可能被列入“不可发生事件”清单。(我)龟头和阴茎轴的严重腹侧侵蚀由留置尿道导管引起的。（ii）导尿管放置不当导致尿道内导尿管气囊膨胀。

脊髓损伤后医生都熟悉“从未事件”的概念,以及如何当一个没有事件发生时,该列表应该扩展到包括其他不良临床事件,如不正确的剂量泵植入囊内的政府巴氯芬的脊髓损伤患者。

我们认为，脊髓损伤医生应遵循以下协议，如果从未发生事件。(一)通过医院风险管理系统向国家报告与学习服务处、国家患者安全处报告事件。(b)根据政策，尽快与患者或服务使用者、家属或其照护者沟通事件:http://www.npsa.nhs.uk/nrls/improvingpatientsafety/patient- safety-tools-anduidance/beingopen/．(c)对出错的根本原因进行全面分析，如何出错以及为什么出错[8］.(d)国家患者安全机构的事件决策树可用于决定与涉及事件中的工作人员接管哪些初步行动[9］.这确保了一个一致和公平的方法。(e)根据根本原因分析或重大事件审核，实施已确定和同意的变更。(f)与脊柱单位和社区的所有卫生专业人员讨论在“永不发生事件”发生后的学习和纠正/预防行动。

在国家卫生服务初步反馈之后，来自国家病人安全机构的报告和学习制度的初始数据，以及“2010/11英格兰国家卫生服务的经营框架的建议”，从未更新了事件框架轮廓在2010/11的新方面[10］.国家患者安全署的报告和从严重事件中吸取教训的国家框架，以及护理质量委员会的注册要求强制性通知包括“永不发生的事件”在内的严重事件。2010/2011年英格兰国家保健服务的运作框架重申了对以下方面的承诺。(我)确保向全国病人安全机构报告永无会事件的患者安全事件。（ii）每年公布活动的数量和类型。

将这一政策应用于脊髓损伤患者，很可能会提高护理质量。国家患者安全机构已经采取措施，以降低耻骨上导管插入的风险[11]减少医院中省略和延迟药物的伤害[12]及预防因疏忽使用女性导尿管而导致成年男性患者出现并发症[13］.没有事件解决的临床问题列表中遇到脊髓医学可能会通过增加卫生专业人员之间的意识,改善病人的治疗将鼓励及时识别并实施适当的措施,以阻止这些并发症的发生在脊髓单位和社区。

承认

作者非常感谢Jacquie McGarry女士，她是英国Berks, Wokingham, 2 Broad Street, Rectory Court, Hollister Continence Care Division的高级区域经理，在支付本文的文章处理费方面给予了宝贵的帮助。

参考

1. 国家患者安全署，“2009/2010年度从未发生的事件框架”，2009年2月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59859&char=N．查看在：谷歌学术搜索
2. J. T. Stoffel和E. J. McGuire，“神经损伤和尿道完全破坏患者尿道关闭的结局”，Neurourology和尿动态，卷。25，不。1，pp。19-22,2006。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
3. J. T. Casey, B. A. Erickson, N. Navai, L. C. Zhao, J. J. Meeks, and C. M. Gonzalez，“神经性膀胱功能障碍患者的尿道重建”，泌尿学杂志，第180卷，第1期。1，页197 - 200,2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
4. C. L. Secrest, S. Madjar, A. K. Sharma, C. Covington-Nichols，“脊髓损伤患者的尿道重建”，泌尿学杂志，卷。170，没有。4 I，PP。1217-1221,2003。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
5. S. Vaidyanathan, P. L. Hughes，和B. M. Soni，“一种简单的放射学技术，用于演示在男性脊髓损伤患者尿道内充气的foley导管的错误位置，”TheScientificWorldJournal，第6卷，第2445-2449页，2006。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
6. S. Vaidyanathan, P. L. Hughes, T. Oo，和B. M. Soni，“长导管体征:男性脊髓损伤患者foley导管位置不正确的可靠床边体征”，例》杂志， vol. 1, no. 11, p. 43, 2008。查看在：谷歌学术搜索
7. C. Kashefi, K. Messer, R. Barden, C. Sexton，和J. K. Parsons，“医源性尿道损伤的发生率和预防”，泌尿学杂志第179期6, pp. 2254-2258, 2008。查看在：出版商的网站|谷歌学术搜索
8. 国家患者安全署，“根本原因分析(RCA)报告-书写工具和模板”，2008年9月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59847&．查看在：谷歌学术搜索
9. 国家患者安全局，“欢迎来到事故决策树”，2005年，http://www.msnpsa.nhs.uk/idt2/(jg0xno55baejor55uh1fvi25)/index.aspx.．查看在：谷歌学术搜索
10. 国家患者安全机构，“永不发生事件框架:2010/11更新”，2010年3月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?Entryid45=68518&Char =n.．查看在：谷歌学术搜索
11. 全国病人安全机构，“最大限度地减少素质导管插入（仅限成人）的风险，”2009年7月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=61917．查看在：谷歌学术搜索
12. 国家患者安全署，“减少医院中遗漏和延误药品造成的危害”，2010年2月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=66720．查看在：谷歌学术搜索
13. 国家患者安全署，“女性导尿管对成年男性造成创伤”，2009年4月，http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59897．查看在：谷歌学术搜索

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