全腰肌面积预测膀胱根治术后的并发症

摘要

目的．确定全腰肌面积(TPA)，一种简单的肌肉质量估计，是否与膀胱根治术后的并发症有关。材料和方法．回顾性地确定了从2011年到2012年在我们的机构接受激进膀胱切除术的患者。在术前CT扫描上测量总PSOA区域，并为患者身高归一化。多变量逻辑回归用于确定TPA是否是90天术后并发症的预测因子。在TPA四分位数之间比较总存活。结果．鉴定了135名患者进行分析。中位后续时间为24个月（IQR：6-37个月）。90天总并发症发生率为56%(75/135)。对于经历任何并发症的患者，TPA显着降低（7.8厘米²/ m²与8.8厘米²/ m²那)及感染并发症(7公分²/ m²与8.7厘米²/ m²那）比那些没有的人。在多变量分析中，TPA（调整或0.70（95％CI 0.56-0.89），)和Charlson共病指数(校正OR 1.34 (95% CI 1.01-1.79)，）与90天的并发症独立相关。TPA不是整体生存的预测因素。结论．低TPA与传染性并发​​症有关，并且是在自由基膀胱切除术后经历术后并发症的独立预测因子。

1.介绍

膀胱癌是一种常见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，2013年美国估计有72570例新发病例[1］．具有盆腔淋巴结解剖的自由基膀胱切除术（RC）仍然是肌肉侵袭性膀胱癌的护理标准。RC是一个病态的程序，即入院率接近27％和90天的并发症率高达64％[2那3.］．许多术前危险因素预示RC后发病率和死亡率的风险，包括年龄、合并症、功能状态和营养缺乏[4.-6.］．

多个躯体测量和血清素标记用于量化营养缺乏，包括体重指数（BMI），减肥，血清白蛋白和骨骼肌质量[5.-7.］．也许研究中最不熟练的是嗜睡，或丧失全身骨骼肌肿块。低骨骼肌指数（SMI）与RC后的癌症特异性和整体存活率下降有关[8.[获得该测量需要专用成像软件，不能在临床环境中有效地确定。最近的工作已经研究了是否可以更容易确定的总PSOAS区域（TPA）提供肌肉质量的可靠估计，并带有与SMI相同的预后价值[9.-11］．史密斯等人。在女性中发现低TPA和RC后的主要并发症率增加了一致性关系[12，但这一发现需要进一步验证。

为了阐明TPA是否是RC后的有用预后标志物，我们对术前计算断层扫描（CT）扫描的TPA测量了我们在两年期间接受过RC的患者，并将这些患者与患者结果进行比较。

2.材料和方法

2．1．患者与研究设计

在机构审查委员会审批后，我们进行了回顾性的图表审查，以确定2011年12月1日至12月31日至12月31日匹兹堡医疗中心在匹兹堡医学中心接受膀胱癌患者。如果CT扫描，患者被排除在外在RC之前30天内进行的。RC由我们部门中的八个大容量外科医生进行。所有病理学标本由专用的泌尿病病理学家审查。

收集每个患者的人口统计学、病理学和预后数据。并发症按照Clavien-Dindo分类法分类[13.］．主要结果是90天的整体并发症率。二次结果包括主要并发症（Clavien等级III-V），传染性并发​​症，伤口并发症，90天的全因死亡率和整体生存。作为传染性并发​​症的分类需要阳性培养和用抗生素治疗，以及引入迷恋的裂缝，肠下瘘或监禁的切口疝的伤口并发症。随访确定为4/19/2015，患者在最后一次确认访问我们的机构或记录的死亡之日被审查。

2.2。TPA测量

TPA由一名不了解患者预后的研究人员在CT扫描中测量L3椎体水平。测量是在第一张图像上，当在颅尾方向移动时，可以看到两个横突。使用iSite PACS放射学软件(Phillips, Amsterdam, Netherlands)查看图像。对腰肌的横截面积进行求和。为了使TPA与身体尺寸标准化，将每个TPA除以个体的体表面积(BSA)， BSA =√[(身高(cm) ×体重(kg))/3600]。BSA是根据每个患者入院时记录的身高和体重计算的。

2.3。统计分析

为了进行比较，根据患者是否经历了90天的并发症对患者进行分组。参数数据采用标准差(SD)平均值，非正态数据采用四分位数区间(IQR)中值。TPA作为一个连续变量进行评估。使用χ²和费舍尔的确切测试适当。使用学生的方法进行比较- 使用Mann-Whitney的最低和中位数测试。采用多变量logistic回归模型确定发生术后并发症的预测因素，同时控制已知与RC术后不良结局相关的患者和疾病特征。采用Kaplan-Meier法对TPA四分位进行分层，采用log rank检验进行比较。数据分析使用SPSS软件，第20版(IBM公司，纽约州阿蒙克)。统计学意义定义在水平使用双尾测试。

结果

我们确定了135名患者进行分析。平均年龄为69岁，15％的患者（20/135）接受Neoadjuvant化疗。除TPA之外，对于任何测量的临床或病理变量，群体之间没有显着差异（表1)．

75例患者发生102例术后并发症2)．90天总并发症发生率为56%(75/135)。40例(30%)患者出现了Clavien I-II级并发症，35例(26%)患者出现了主要并发症(Clavien III-V级)。感染并发症22/135例(16%)，伤口并发症13/135例(9.4%)。在双变量分析中，感染并发症与患者年龄无显著相关性(），吸烟状态（)，查尔森共病指数()、电子()，手术时间(）或转移类型（）;然而，具有传染性并发​​症的患者中位BMI更高（28.7公斤/米²与25 kg / m²那)及伤口并发症(29.5 kg/m²与25.7 kg / m²那)．伤口并发症与年龄没有显着相关（），吸烟状态（)，查尔森共病指数()、电子()，手术时间(）或转移类型（)．90天死亡率为7.4%(10/135)。

经历90天并发症的患者中位TPA显著降低(7.8 cm)²/ m²与8.8厘米²/ m²那)及感染并发症(7公分²/ m²与8.7厘米²/ m²那)，而非其他患者。主要并发症(8.1 cm)的TPA组间无显著差异²/ m²与8.5厘米²/ m²那)、伤口并发症(7.3 cm²/ m²与8.6厘米²/ m²那）或90天死亡率（7.6厘米²/ m²与8.5厘米²/ m²那)．

对发生90天并发症的相关因素进行多变量分析(见表)3.)．校正潜在联合创始人后，术后并发症的独立预测因素包括TPA(调整后OR 0.70 (95% CI 0.56-0.89)，)和Charlson共病指数(校正OR 1.34 (95% CI 1.01-1.79)，)．

在24个月（IQR：6-37个月）的中位随访中，总生存率为62％（86/135）。当通过四分位数分析时，TPA不是整体生存率的重要预测因子（)．中位生存率为34.3个月（95％CI 27.3-41.3），33.9个月（26.7-41.2），28.4个月（95％CI 21.6-35.2），TPA四分位数1-4的34.6个月（95％CI 29.2-40.1），分别（图1)．

4。讨论

鉴别膀胱癌术后并发症高危患者是改善膀胱切除术后预后的重要目标。在这项研究中，我们试图确定TPA(骨骼肌质量的估计)是否与RC术后90天预后相关。在多变量分析中，我们的数据显示TPA(调整后OR 0.70，）和Charlson合并症指数（调整或1.34，）是后勤并发症的独立预测因子。TPA的差距对应于每1厘米的并发症风险减少30％²/ m²TPA的增加。TPA也与感染性并发症相关(）关于Bifariate分析，BMI（)．不幸的是，由于低事件率，无法进行传染性并发​​症的多变量风险调整。然而，这些结果表明TPA可能能够识别RC后患者最严重的患者，可能会提高术前风险分层。

传统上与衰老，嗜睡或低骨骼肌肿块有关，是整体营养状况差的预后标志物，并且已经与老年住院患者的死亡率增加有关[7.那14.-16.]以及胃肠道恶性肿瘤手术患者的不良结局[17.-21.］．最有效的肌肉质量测量方法是骨骼肌指数(SMI)，通过测量包括腹直肌在内的所有骨骼肌的横截面积获得;内斜、外斜和侧斜;腰大肌;肌;竖脊肌在L3椎体水平，m高度正常化²[22.］．多项研究验证了CT扫描L3或L4椎体骨骼肌面积作为健康和癌症人群全身骨骼肌质量的替代指标的预测价值[23.那24.］．在接受RC，Psutka等人的205名患者的队列中。使用验证的性别特异性SMI截止值，以定义每个性别的SARCOPENIA，发现SMI是癌症特异性和整体生存的独立预测因子，在6.7岁的中间随访中[8.］．与这些结果相反，我们发现，与TPA四分位数相比，我们的患者的总生存率没有差异(）;然而，我们的中位后续行动只有2年，并且可以随着时间的推移来揭开生存差异。

PSOAS总面积也与膀胱切除术后的并发症有关;史密斯等人。综述了一系列200名患者，发现低TPA是女性30天主要并发症的预测因子，但不在男性中[12］．同样，我们展示了TPA和整体并发症之间的关联（）和传染性并发​​症（）RC后，但没有复制他们发现主要并发症的风险增加。两个协议差异可能会占我们发现的差异。首先，我们评估了90天而不是30天的结果。其次，史密斯等人。归一化TPA在M中使用高度²，而我们选择将其与体表面积进行标准化，以更好地解释肥胖和患者体型，而不是仅考虑身高[12那25.］．我们需要重复我们的发现，以确定哪一种方法是最佳的。

使用TPA在手术患者中使用TPA进行SARCOPENIA的SMI的一个潜在优势是可以获得的易于获得的。在门诊设置中，在CT图像上可以轻松且有效地测量PSOAS区域，这是大多数外科医生非常熟悉的模态。此外，TPA已被提出为最适合于研究患病群体的替代标志物，因为PSOAS肌肉反映了慢性病患者的营养缺乏的变化，但不是急性病14.那26.］．我们的TPA测量技术与先前描述的TPA测量技术略有不同，因为我们没有使用HU标准来自动减去肌肉区域的脂肪浸润。我们这样做的理由是确定是否可以在术前风险分层中使用迅速可获得的临床测量，并且我们不想依赖于平均泌尿科医师无法使用的成像软件。在没有经常报告的中小学的中心或放射科医师不熟悉这种技术的地方，泌尿科医生可以比SMI本身更容易地计算TPA，导致更大的临床效用。

营养缺乏与RC后的不良结果有关，但根据术前白蛋白水平、体重指数、体重减轻和肌肉减少的不同定义[4.-6.那8.那12］．关于如何最好地使用这些标记存在困惑。建立一种量化膀胱癌患者营养不良的最佳方法是重要的，因为它可能是临床医生可以干预以提高手术质量的一个因素。众所周知，营养不良会改变对手术压力的免疫反应，增加对术后感染的易感性[27.那28.］．具体来说，肌少症已被证明预测肝移植后发生严重感染的更大风险[9.]并获取医院感染[29.］．TPA可以是膀胱癌患者的有用标志物，以及我们在术后感染率的观察结果中的差异。众所周知，暴切除术传染性并发​​症会增加围手术期死亡率，住院时间和医院费用[30.］．术前补充具有免疫营养素高精氨酸奶昔，以减少胃肠外科治疗的传染性并发​​症和留下长度[31.-33.］．我们的结果暗示TPA可以识别患者最高风险的患者，该患者可能从术前免疫营养素补充或其他此类目标干预措施中受益，并且我们目前在我们中心注册患者在审查中的审判审判中这种补充可以影响RC后的结果。然而，直到可用的试验结果，我们尚不明确地说明术前免疫营养器补充可以改善营养不良患者的后急性后果。

本研究存在一些局限性。首先，我们的分析在本质上是回顾性的，并且受制于这种方法固有的问题。样本量相对较小，这限制了我们的统计能力和研究结果的通用性。中位随访时间为2年，因此我们无法确定TPA是否能预测长期肿瘤预后。受试者主要是白种人，因此结果可能不适用于其他种族背景的人。在我们的队列中，术前血清白蛋白水平只有54%可用，而且由于缺少数据，我们没有将白蛋白纳入我们的多变量模型，尽管事实是低白蛋白先前与膀胱切除术后更差的结果有关[5.那6.］．根据现有数据，有和没有发生术后并发症的患者中位血清白蛋白没有显著差异(见表)1)．未来的研究需要评估TPA、白蛋白和其他营养标志物之间的关系，以确定哪一种能最好地预测患者的预后。进一步的研究需要更大的样本量和更长的随访时间来验证我们的发现，并更好地描述膀胱切除术人群中性别特异性的正常和异常TPA值。

尽管有这些局限性，我们的数据表明，在RC后，TPA低患者的风险更大，在史密斯及其同事的研究结果上建立了整体和传染性并发​​症[12]并表明TPA可能能够在选择患者处于RC后并发症的最高风险中发挥未来作用。然而，如SMI所示，TPA与我们的系列中的长期存活无关[8.］．在我们的发现的基础上，表明TPA在此时在RC之前独立使用TPA是不合适的。未来的工作是为了确定TPA是否可用于预测生存率以及低TPA患者是否有营养补充剂在RC后改善结果。暂时对苏达洛比亚感兴趣的泌尿科医生应该要求放射科医生报告SMI。然而，未来的工作可能仍然可以证明TPA有用的是指导有针对性的干预措施，以提高膀胱癌患者的护理质量。

5.结论

腰大肌总面积低与根治性膀胱切除术后的总并发症和感染性并发症有关，但与总生存率无关。TPA可能被证明是一种有用的生物标志物，用于识别rc术后并发症的高危患者。

利益冲突

所有作者都没有相关的财务利益冲突。

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