肝硬化出血性门静脉高压症患者改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术:一项随机对照试验

摘要

目的．门静脉高压症是肝硬化晚期常见的一系列综合征，严重影响患者的生活质量和生存。本研究旨在探讨改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术治疗肝硬化出血性门静脉高压症的有效性和安全性。方法．选择符合纳入标准的60例乙型肝炎肝硬化出血性门静脉高压症患者，计算机随机分为选择性改良Sugiura组(sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、sMSP组、N= 30)和改良Sugiura组(MSP组，N= 30)。主要终点是术后再出血率。次要终点测量包括游离门静脉压、肝Child-Pugh评分、肝体积、门静脉宽度和血流速度、生存率、生活质量、吞咽困难以及术后1年的其他并发症。该试验已在ChiCTR注册，注册号ChiCTR2000033468。结果．在SMSP和MSP组的患者之间手术后一年内没有统计学上显着差异（χ= 0.11, ）.与MSP组比较，sMSP组肝功能Child-Pugh评分明显升高(χ= 6.4, ）吞咽困难的发生率显著降低(χ= 6.23, ）手术后一年。两组患者的生活质量差异有统计学意义。然而，自由门静脉压的差异没有统计学意义(MD =−3.44,95% CI:−7.87至0.98， )，术后肝体积(3个月:MD = -258.81, 95% CI:−723.21至205.57， ;1年：MD = -320.12,95％CI：-438.43至102.78， )，术后门静脉宽度(3个月:MD =−0.06， ;1年:MD = 0.17， )，门静脉血流速度(3个月:MD = 1.64， ;1年:MD =−1.19， )，1年生存率（χ= 1.01, )，以及两组之间的其他并发症。结论．根据我们的研究结果，改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术可能不会在短期内降低再出血的发生率。然而，它可以显著提高肝硬化出血性门静脉高压症患者的生活质量，改善肝功能，减少术后吞咽困难。

1.介绍

门静脉高压是以门静脉与下腔静脉之间压力梯度增高为特征的一种常见临床综合征。慢性肝病包括酒精性或病毒性肝硬化是门脉高压的主要原因[1]．门静脉高压症的并发症包括食管胃静脉曲张、上消化道出血、脾肿大、脾功能亢进、腹水和低蛋白血症。其中，静脉曲张引起的上消化道出血是门脉高压症患者死亡的主要病程[2那3.]．严重静脉曲张患者2年内发生胃肠道出血的风险约为30% [4.]，如果不进行预防性治疗，2年内再出血的风险增加到近70% [5.]．近几十年来，食管胃部静脉曲张出血患者的死亡率显着降低。尽管如此，6周死亡率仍高达20％[6.]．

目前，门静脉高压症及其并发症的治疗策略多种多样，包括内科治疗、内窥镜治疗、介入治疗和手术治疗[6.那7.]．一般来说，门脉高压和轻度或中度食管胃静脉曲张的患者首选内科治疗或内镜结扎联合硬化治疗。这些治疗方法确实有疗效，但仍有大约20%-30%的患者需要介入治疗或手术治疗[8.]．Transjugular肝内门户网站分流器（提示）目前是最广泛使用的门位高血压方法的方法[9.]．与内科和内镜治疗相比，TIPS能更有效、及时地控制出血，但不能降低死亡率。此外，TIPS可能增加肝性脑病的发病率[5.那10]．肝移植是公认的治疗肝硬化门静脉高压症最有效的方法，但受供体稀缺和医疗费用高的限制[4.]．

PortoSystemic Shunting和DevAsemular化是治疗门静脉高压的最常用的外科手术。前者可能进一步提高肝损伤和肝脑病的风险，由于通过门静脉静脉血流减少[4.]．Hassab手术和改良Sugiura手术是目前两种最重要的断流术方法。研究表明，改良的Sugiura手术可能更有效地预防出血[2]．在我国，大量门静脉高压症患者接受断流手术。然而，由于门静脉持续高压引起的再出血等并发症一直没有得到有效的解决。为了降低术后门静脉压力，减少术后并发症，Yang等[11]在食管胃部透过血管形成期间介绍了左胃静脉的选择性偏移的经验，在那里他们取得了令人满意的结果。在这项研究中，我们在改性的Sugiura程序中进行了选择性食管促血流血体，以评估该程序的功效和安全性。

2.方法

本研究为单中心随机对照试验，评价改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术的有效性和安全性。选择性食管胃断流术是保留胃左静脉的食管支，或食管旁静脉，选择性地断流食管下穿支和胃左静脉的胃支。本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准，所有参与患者均知情同意。整个试验遵循临床试验良好临床实践指南。

2．1．研究对象

我们招募了2014年1月至2017年12月在兰州大学第二医院计划接受手术的肝硬化出血性门静脉高压症患者。纳入标准:(1)乙型肝炎后失代偿性肝硬化患者，合并脾肿大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张;(2)第一次或第二次食管、胃静脉曲张出血后，经药物治疗止血1周以上;(3)术前无内镜结扎、硬化治疗史，无TIPS或其他断流术治疗史;(4)术前腹部CT或超声检查门静脉及其分支无血栓形成;(5)未见肝癌等恶性肿瘤;(6)术中证实食管静脉不直接进入食管，穿孔静脉明显存在;(7)同意接受改良Sugiura手术并签署知情同意书的成年患者。

２．2.研究设计

本研究采用随机研究设计，随机序列由计算机生成。符合纳入标准的患者按1:1的比例随机分为选择性改良Sugiura手术组(sMSP组)和改良Sugiura手术组(MSP组)。在确定患者食管静脉不直接进入食管后进行随机分配。

2．3．干预策略

2.3.1。修饰的Sugiura程序[2)(图1）

在仰卧位的全身麻醉下，沿左肋缘腹侧中线进行“L”切口。我们（1）搜索并连接了脾血管并进行了脾切除术;（2）孤立的胃近端接近胃的较大且较小的曲率，然后断开并连接左胃静脉，后胃静脉，短胃静脉，左下膈静脉，以及随附的动脉;（3）将食道从贲门中解剖到约7厘米，断开，解剖和连接食管静脉，高食管分支和食道孔脉静脉;（4）在距贲门3-5厘米的场地上的前胃壁上制作了2厘米的垂直切口，距离贲门没有血管;（5）使用＃26尺寸管状订书机用于化医药转育吻合术，距贲门约为3-4厘米。胃的垂直切口被缝合。在确定没有活跃的出血后，插入排水管并缝合腹腔。

2.3.2。选择性改良Sugiura程序(图2）

在改良Sugiura手术的基础上，选择性处理胃左静脉及其分支[11]．即保留胃左静脉及其食管静脉支;仅断开并结扎胃左静脉和食管穿静脉。其余步骤与改良的Sugiura步骤相同。

2.3.3。其他

主要指食道旁静脉直接插入食管的患者。排除这些患者，术中直接断开并结扎插入食管的食道旁静脉。其余的干预措施如上所述。所有患者于术后第2天皮下注射低分子肝素钠1瓶，每日1次。术后血小板恢复正常后，每日口服阿司匹林100 mg。

2.4。跟进

随访时间分别为术后1、3、6个月和1年。随访测量包括常规血液检查、肝功能检查、门静脉及肝动脉彩超、静脉彩超、腹部CT、生活质量评估及并发症。

2.5。端点测量

主要终点是术后再出血率。第二终点指标包括游离门静脉压(FPP)、肝脏Child-Pugh评分、肝脏体积、门静脉宽度和血流速度、生活质量、1年生存率和各种并发症(如肝性脑病、术后腹腔出血、门静脉血栓形成、吞咽困难)。

对于Rebleeding，主要术后表现是血液化或血液化学，通过胃镜检查诊断。评估免费门静脉压（FPP）如下：剖腹度术后，FPP在脾切除术后三次测量，脾切除术后，经过医疗吻合术后。使用直径为0.7mm的留置针刺刺穿并固定右胃内静脉，距离贲门约为10-15厘米。留置针连接到探测器（Hewlett-Packard，USA）与传感器（生物传感器国际，新加坡）。术后一年的生活质量通过SF-36规模测量。基于腹部增强的计算断层扫描（CT）计算肝脏体积，并通过IQQA（R）-Liver图像分析系统测量。门静脉超声用于测量门静脉宽和血栓。

2.6。统计分析

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，所有分析均采用意向治疗(ITT)分析。的T.连续变量采用-检验，两个分类变量采用卡方检验。组间差异被认为具有统计学意义值小于0.05。

结果

3.1。人口特征

在这项研究中，最初招募了75名失代偿期肝硬化B型肝炎患者。15例不符合纳入标准的患者被排除，其余60例患者随机分为选择性改良Sugiura手术组(sMSP) (N= 30)或改良Sugiura程序组(MSP) (N=(图30)3.）.两组间基线特征差异无统计学意义(表1)1）.患者的平均年龄为45.64±10.49岁，男性对女性比例为44：16。在SMSP组中平均随访时间为14.3±5.5个月，在MSP组中为13.9±4.7个月。SMSP组中的一名患者在手术后3个月的食管静脉再混合期间死于随访期间;其余的患者随访至少1年。

3.2。主要端点测量

3.2.1之上。再出血率

术后住院期间没有包括患者的食管胃部出血。手术后六周，SMSP组中的两名患者开发出呕血和Melena;胃镜检查被诊断为食管和胃静脉释放;MSP组中的四名患者开发了reblededing。在SMSP组中，手术后1年内，五名患者在1年内患有食管和胃底出血，其中一名患者在手术后3个月死亡。剩下的患者用医学或内窥镜治疗治疗，具有很大的改善。再粘合率也为16.7％（5/30）。在手术后1年内，MSP组共有六名患者在手术后1年内开发出食管胃出血。再混合率为20.0％（6/30）。没有报告死亡。 There was no statistically significant difference in rebleeding rates between the two groups 1 year after surgery (χ= 0.11, ）.

3．3．二次端点测量

3.3.1。FPP.

sMSP组脾切除术后FPP值(20.01±4.50 mmHg)和食管横断术后FPP值(19.40±4.40 mmHg)显著低于脾切除术前(27.00±6.41 mmHg)。两组间差异有统计学意义(MD = 6.75, 95% CI: 3.18-10.31， ;Md = 7.52, 95% ci: 3.93-11.12， ）;经食管食管切除术后FPP值较脾切除术后略有下降;这一差异没有统计学意义(MD = 0.77, 95% CI:−2.13至3.691， ）.

在MSP组，患者的FPP值变化与sMSP组相同(图4.）.食管横断吻合后，sMSP组与MSP组FPP值差异无统计学意义(MD =−3.44,95% CI:−7.87 ~ 0.98， ）.

3.3.2。Child-Pugh评分肝功能

两组患者术前肝功能Child-Pugh评分差异无统计学意义(表1)1）.术后1年，sMSP组的Child-Pugh评分如下:分级一种, 7例;年级B., 19例;与品位C, 3例。MSP组患儿的Child-Pugh评分如下一种，3例;年级B., 16例;与品位C, 11例。两组间差异有统计学意义(χ= 6.4, ）.

3.3.3。肝脏体积

两组患者术前肝体积比较差异无统计学意义(表1)1）.研究结果显示，两组患者术后肝体积均有所增加，但两组术后3个月或1年肝体积差异无统计学意义(MD =−258.81,95% CI:−723.21 ~ 205.57， ;MD =−320.12,95% CI:−438.43至102.78， ）（数字5.）.

3.3.4。门静脉宽度与血流速度

两组患者术前门静脉宽度比较差异无统计学意义(表1)1）.两组患者术后3个月和1年门静脉宽度无明显变化(1.29±0.16 vs. 1.36±0.32;1.40±0.34 vs. 1.22±0.26)。两组间差异无统计学意义(MD =−0.06， ;MD = 0.17, ）.两组患者术前门静脉血流速度比较，差异无统计学意义(表1)1）.两组患者术后3个月和1年门静脉血流速度变化无统计学意义(12.64±3.98 vs. 10.99±2.35;12.28±4.37∶13.47±4.80)。两组患者间差异无统计学意义(MD = 1.64， ;md = -1.19， ）.

3.3.5。生活质量

SF-36表用于在手术后1年度评估生命，角色身体，身体疼痛，一般健康，活力，社会功能，角色情绪和心理健康的生命质量。SMSP组的患者对生理功能有显着改善（ )，一般健康( )，社交功能 （ )，及精神健康( ）与MSP组中的那些相比。两组之间的差异是统计学意义（表2）.

3.3.6。一年生存率

sMSP组1例术后3个月死于食管胃静脉曲张再出血。1年生存率为96.66%。MSP组没有死亡报告。两组间差异无统计学意义(χ= 1.01, ）.此外，在那些不符合含有标准的那些患者中，一名患者在术后食管吻合瘘后死于胸部感染。治疗患者用内镜疗法治疗，用于食管和胃腐蚀剂在手术前1个月出血。

3.3.7。其他并发症

除了出血后手术后，术后并发症还包括腹水，门静脉血栓形成，脾静脉血栓形成，吞咽症，腹胀，腹部感染，食道吻合泄漏和肝脑病（表3.）.特别是与sMSP组相比，MSP组术后吞咽困难的比例显著升高，两组差异有统计学意义(χ= 6.23, ）.腹水是手术后常见的并发症。sMSP组腹水发生率为83.33%，MSP组腹水发生率为90.00%。腹水常发生于术后1周，治疗后2周内消退。高危事件发生时间为术后1周至3个月。患者一般无异常不适。虽然本研究中的患者在术后预防性给予皮下低分子肝素钠和口服阿司匹林，但效果并不可信。sMSP组和MSP组术后腹腔出血发生率分别为16.6%(5/30)和20.0%(6/30)。两组间差异无统计学意义(χ= 0.11, ）.肝性脑病和食管吻合口漏也是严重的并发症。虽然他们各自的发病率不高，但治疗具有挑战性，预后较差。

4.讨论

由肝硬化引起的门户高血压是一种常见的临床综合征，严重影响患者的生活质量。肝移植被认为是门静脉高压的唯一“疗效”治疗[12];然而，高昂的医疗费用和有限的肝来源是肝移植的两个主要问题[2那4.]．在中国的50％超过50％的患者，门静脉高血压都经历了各种“姑息的”手术程序。其中，由改性的静脉制程序代表的透血管形成已被认为具有令人满意的治疗效果[13那14]．不幸的是，这种手术的主要问题是术后高出血和死亡率[2那12]．

杨等人提出了一种选择性食管促血管偏转程序。[11]．具体来说,手术保留了食管胃左静脉分支和选择性devascularized胃胃左静脉的分支,胃左静脉穿刺静脉的低端的食道、穿刺静脉和高的上端食道(图2）.从理论上讲，左胃静脉的左食分支通过食管中断进入胸腔，然后通过避免静脉静脉连接到高级腔静脉以形成自发门静脉分流。同时，左胃静脉的食管分支具有连接到食道的多个分支，其被命名为食道射孔静脉和高食管射孔静脉。这些静脉分枝连接食管上皮静脉丛，薄层胶片深层，以及审慎的静脉。选择性保留左胃静脉的食管分支和食管穿孔静脉和高食管穿孔静脉的偏移血管化可能具有保持门岩分流器和减少食管静脉曲张的风险的一定程度的风险[11]．因此，我们提出在改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术，这可能对患者有一定的好处。

改良Sugiura手术是一种比较复杂的手术;主要适用于出血性门静脉高压症患者。手术适应症主要包括肝炎后肝硬化失代偿期，伴有复发性胃肠出血，术前应及时止血。同时肝功能是评价手术可行性的重要指标;Child-Pugh C可能是手术的禁忌症[2]．

我们的结果显示，改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术可以显著提高患者术后1年的生活质量，改善肝功能Child-Pugh评分，降低术后吞咽困难的发生率。然而，与我们的预期不同的是，我们的研究结果并没有显示sMSP在减少术后再出血风险方面有效，即使它没有增加相关风险。此外，我们发现脾切除术对降低FPP有显著效果，而选择性食管胃断流术短期内对FPP无显著影响。选择性食管胃断流术是否会影响FPP，以及术后一段时间内对FPP的影响情况尚不清楚。根据门静脉压力角度的变化，改良Sugiura手术或选择性改良Sugiura手术对患者的好处主要通过脾切除获得。这可能与食管胃断流术或食管横断吻合术无关。然而，可以肯定的是，选择性食管胃断流术在短期内不会增加改良Sugiura手术的术后并发症。

约翰逊等人。[15]张等人。[16]的结果显示，食管横断吻合并没有减少术后出血、再出血等并发症的发生，反而增加了吻合相关并发症的发生风险，如吞咽困难、食管吻合口瘘等。本研究中，60例患者手术治疗成功。1例患者术后1周发生食管吻合口瘘，经保守治疗1个月痊愈。另一名患者由于食道出血的内镜硬化剂治疗而未被纳入研究。患者在改良的Sugiura手术后发生食管吻合口瘘，并在治疗后死亡。吞咽困难是手术后常见的并发症，其发生可能与食管横切吻合密切相关。因此，进一步探讨改良Sugiura手术中食道横断吻合术的必要性具有重要意义。

对于门静脉高压症的治疗，除肝移植外，包括TIPS在内的大多数治疗策略可称为“姑息性”。因此，患者的生活质量似乎是评估治疗效果的关键指标。我们发现改良Sugiura手术中选择性食管胃断流术显著提高了术后1年患者的生活质量。这种生活质量的改善可能与术后肝功能的改善和吞咽困难的低发生率密切相关。但食道横端吻合是否与患者生活质量的改善有关尚不清楚。什么影响食管吻合术横可能对术后患者的生活质量以及选择性esophagogastric devascularization修改Sugiura过程可能影响患者的生活质量,放弃食道横向吻合术在未来应该探讨的问题。

综上所述，根据我们的研究结果，对于肝硬化出血性门脉高压症患者，sMSP短期内并没有降低再出血的发生率。然而，与MSP相比，它可以显著提高患者的生活质量，改善肝功能，减少术后吞咽困难。

缩写

MSP组:	修改Sugiura集团
sMSP组:	选择性改良Sugiura组
WMD：	加权平均差
CI：	置信区间
小贴士:	jortjugular肝内门户系统分流器
FPP：	游离门静脉压
CT：	计算机断层扫描。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可根据要求可从相应的作者获得。

伦理批准

本研究经兰州大学第二医院伦理委员会批准。

同意

所有学习参与者在学习入学之前提供了知情书面同意书。

信息披露

作者阅读了CONSORT 2010声明，手稿是根据CONSORT 2010声明编写和修改的。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者愿意承认甘肃自然科学基金会（1606RJZA152），兰州科技发展项目（2019年ZD-56），兰州大学第二医院（2017-12）的Cuiying毕业生主管申请计划。赞助商在研究设计，数据收集和分析，写作或决定上没有参与提交稿件的出版物。

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