二氧化碳水疗浴缸污染引起MRSA暴发的流行病学和分子调查及文献综述

抽象的

介绍．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)会在医院内外的病人中造成感染，并导致疫情爆发。在这里，我们演示了与二氧化碳水疗浴缸相关的MRSA爆发的特征和控制。方法．我们进行了暴发调查，并使用脉冲场凝胶电泳(PFGE)对暴发菌株进行了分子分型。此外，我们还回顾了PubMed和MRSA爆发数据库中与水疗或其他沐浴活动相关的MRSA爆发。结果．在4周的爆发期间，4名患者获得了医院内的MRSA。环境取样显示用于水疗的浴缸中存在MRSA。环境和患者的分离株在PFGE中表现出难以区分的限制模式。随后停止洗澡，止住了疫情。文献检索发现9例MRSA爆发报告与洗澡活动或水疗有关。结论．流行病学暴发调查和分子结果表明，MRSA的单克隆传播是由于浴缸表面污染。在加强消毒和清洁过程，并对工作人员进行手卫生培训后，没有再发生病例。标准化和最佳实践清洁和消毒规程至关重要，特别是在水疗设备等关键设施中。定期的环境取样有助于监测这些过程和检测潜在的污染。

1.介绍

浸入二氧化碳水浴中是一种传统的皮肤和软组织疾病治疗方法[1］．局部涂抹二氧化碳可改善皮肤微循环[2]，并可帮助皮肤再生[3.］．取决于底层病变的程度，只能治疗体部，或者整个患者可能暴露于二氧化碳。在这种治疗过程中，来自患者微生物组的细菌（包括当存在多药抗性细菌，例如耐甲氧丙蛋白金黄色葡萄球菌；MRSA)会污染浴缸及其周围环境[4］．在普通家庭的浴缸中也可发现MRSA [5］．在文献中，有一些报道污染的水疗设备作为（点）细菌的医院扩散来源[6，7］．

在这里，我们描述了MRSA爆发的特征和控制，它影响了来自我们诊所不同病房的4名成年患者，认识到ORION声明[8］．此外，我们还概述了与水疗和其他沐浴活动相关的MRSA爆发。

2.材料和方法

2．1.基本感染控制措施

该水疗单元位于康复医学部提供二氧化碳治疗所有专业的病人。它提供了两个全尺寸的浴缸的二氧化碳处理。一个浴缸配备了电梯病人运输不动或肥胖患者。

每次使用后，浴缸被清空，清洁，然后由专门的水疗工作人员消毒。浴缸擦拭消毒使用了一种市售的杀菌产品，含有苯氧乙醇、N,N-双(3-氨基丙基)十二胺和苯扎氯铵(Incidin™Pro 0,5%， ECOLAB Healthcare)。此外，含有乙醇和异丙醇的预湿湿巾(mikrozid®universal wipes premium maxi, Schülke)可用于较小表面的消毒。携带多重耐药细菌(定植或感染)的患者被允许使用浴缸。将二氧化碳含量高的水与自来水混合，装满浴缸。接受二氧化碳治疗的患者在手术过程中由工作人员监督。治疗师佩戴个人防护装备(PPE;例如，长袍和手套)。酒精洗手消毒剂分配器直接位于浴缸附近。

２.２.疫情调查

我们在爆发期间审查和收集了接受水疗组合二氧化碳处理的患者的移动数据和微生物学结果。所有获得医院MRSA的患者（即，在医院3天或后期的MRSA检测MRSA的情况下，没有相同的表型抗微生物敏感性易感模式。根据内部协议进行脉冲场凝胶电泳SmaI作为限制性内切酶，在1%琼脂糖凝胶中进行电泳，以检验菌株的分子关系。根据Tenover等人所描述的标准，对条带模式进行了视觉对比和评估。9］．此外，还确定了爆发菌株的温泉型。采用标准方法培养微生物标本。采用VITEK 2系统(bioMérieux, Marcy-l ' Étoile，法国)对分离菌株进行抗生素敏感性试验。用接触板(Tryptone Soya Agar with中和剂tween、卵磷脂和组氨酸;Oxoid, PO5024C, Wesel，德国)和棉签。

２.３.文学概述

我们进行了文献搜索，以确定有关使用水疗法或其他沐浴活动的MRSA爆发的报告。搜索在PubMed (http://www.pubmed.gov）使用以下算法：（1）MRSA和游泳池;（2）MRSA和水;（3）MRSA和浴缸;（4）水疗和爆发;和（5）洗浴和爆发。发现被限制在1980年和2018年之间以英文出版此外报告的文章中，我们搜索的爆发数据库（http://www.outbreak-database.com.）.

3.结果

3．1.疫情流行病学特征

24例患者在4周的爆发期用患者提拉器在浴缸中治疗。总体而言，其中4例(病例1至4例，均为成人)获得了院内MRSA(见表1)1）.由于MRSA菌株的表型抗菌药物敏感性模式相同，这4例患者被认为是暴发病例。前3名患者在同一周(疫情爆发的第一周)感染了MRSA。每个病人在开始二氧化碳治疗后的两周内都获得了MRSA。其中两名病人来自同一个外科病房;第三例患者在三级烧伤病房，第四例患者在MRSA检测时在内科病房。第三个病例引发了疫情调查。由于该病房只有6张病床和严格的微生物监测，因此在烧伤病房很容易获得院内耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。运动和治疗数据的分析表明，前3名患者在第一次发现MRSA之前在同一个浴缸中反复治疗。有一次，所有3名患者在同一天在这个浴缸中接受治疗。 This finding raised the suspicion of a cross-transmission in the bathtub so that an environmental sampling was performed. On the day before the environmental examination revealed growth of MRSA, a fourth patient who had repeatedly undergone carbon dioxide treatment in the same tub acquired MRSA (week 4) as well. This patient tested positive for MRSA about 3 to 4 weeks after the beginning of carbon dioxide bathing. Case 4 and case 2 were treated at the same day in the bathtub on cumulative 6 days prior to the first MRSA finding in case 4. Case 2 was already positive for MRSA during this period.

3.2。微生物和分子打字结果

所有患者在沐浴治疗前的MRSA标本均为阴性:病例1至3在入院时筛查标本为阴性(鼻咽拭子)，所有病例的皮肤/软组织样本的拭子均为阴性。在开始水疗之前，没有常规的MRSA筛查。在患者1至3的皮肤和软组织标本中发现了医院获得的MRSA菌株。第4例患者在鼻咽和直肠拭子中发现阳性MRSA，并在进一步的位置未指定。所有患者的MRSA菌株均表现出相同的耐药性表型，包括对苯唑西林和氟喹诺酮类药物的耐药性，而对万古霉素、克林霉素、达托霉素、利福平、复方新诺明、利奈唑和莫匹罗星敏感。环境采样显示，MRSA在3个不同的位置(浴缸、淋浴喷头和消毒剂容器外表面)生长。喷头和消毒剂容器分离株与患者分离株表现出相同的表型耐药特性。然而，从水槽中恢复的菌株对氟喹诺酮类药物敏感。

此外，生长甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(浴缸面及塞子)及肠杆菌在另外三个环境样本中发现了菌种(消毒剂塑料包装)。患者的MRSA分离物和两个MRSA阳性环境样本(喷头和消毒剂容器)在PFGE中显示单克隆带型(Tenover等人认为“难以区分”)[9]);(图1）.这些分离物是温泉型t020。库中的MRSA菌株根据不同的药敏模式表现出不同的PFGE模式。

３．３．疫情控制

在积极的环境采样变得明显之后，悬浮在两种浴缸中的二氧化碳处理后立即悬浮。感染控制人员随后进行了重复的现场审核，以评估清洁和消毒程序以及对手工卫生和PPE运输的水疗人员的遵守。为了加强和保证患者使用后准确的表面清洁和消毒过程，开发并实施了强制性和易于遵循的标准操作程序。用于消毒的化学试剂没有改变。实施该程序后的环境采样显示没有进一步的MRSA污染。此外，进行了常规（季度）环境采样后进行沐浴后进行，以监测对增强的清洁和消毒的持续依从性。

3．4．文学概述

我们的研究确定了9个报告，将MRSA爆发与水疗联系起来(见表)2）.正环境样品中的5份报告发现。洗澡的停产是控制暴发频繁报道的措施。此外，清洁和消毒过程被执行，以地址表面污染。

4。讨论

水疗法设备以及与MRSA医院水疗法装置的污染在文献中被描述[4］．尤其是烧伤病房似乎是在为明显的环境MRSA污染风险[10］．此外，沐浴装置的MRSA污染不限于医院环境，但也可以在社区中找到，例如运动训练室[11］．有可能从环境中获得耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[12]，并可能在院内爆发的疾病传播中发挥作用[6］．在爆发中，我们描述了在浴缸内和附近发现了爆发菌株的生长。目前还不清楚MRSA的来源是第一个爆发MRSA的病人，还是一个在临床期间没有接受MRSA检测的未知病人。在更早的时间点可能已经发生了MRSA的输入，特别是当我们在浴缸的水槽中发现了另一种与爆发菌株不同的MRSA菌株。MRSA爆发的菌株可能持续存在，或可能在每次使用后消毒和换水后反复进入浴缸。这种假设似乎是有可能的，因为在解释持续传播的水疗单元中，暴发病例重复出现。在疫情结束后，随着清洁程序的改进，我们重新启动了水疗治疗，并继续允许mrsa阳性患者在浴缸中接受二氧化碳治疗。根据感染控制的原则，在每次治疗后实施消毒程序，将浴缸内所有相关细菌(无论多药耐药与否)清除，以防止患者之间的交叉传播是至关重要的。此外，二氧化碳的其他应用形式(特别是经皮气体应用于四肢[13]）用单次使用的产品可被认为是用于临床使用。

另外发现甲氧西林易感金黄色葡萄球菌和肠杆菌环境标本中的物种强调需要优化清洁和消毒程序。因此，我们制定了一个易于遵循和严格的清洁协议结合重复的感染控制审计。我们没有更换消毒用的化学药剂，因为使用的物质是杀菌的。我们认为污染是由一个不利的工作过程造成的。在环境样本对MRSA呈阳性反应后，临时停止使用水疗，导致像以前报告的其他爆发一样，迅速停止爆发[14- - - - - -16］．

在爆发期间，我们讨论了在水疗人员中可能(长期或短暂)携带MRSA的一个来源。然而，我们没有对工作人员进行筛查，而是强制使用个人防护装备和手部卫生，以解决工作人员可能携带的病菌。

有趣的是，对职业足球运动员中MRSA社区爆发的调查[17]显示methicillin-susceptible葡萄球菌水样中的金黄色葡萄球菌，其是相同的那些鼻拭子中发现（在一天中漩涡的端截取）。我们没有考虑水的水库爆发了期间出现了每个病人后交换。尽管如此，我们采取了新鲜水样直接从管道系统（自来水和富集二氧化碳的水）的爆发的停止后，这些显示的无生长金黄色葡萄球菌．

在本病例中，对暴发的检测和将水疗浴缸确定为传播源具有挑战性。第一个爆发周的3名受影响患者中有2名在同一外科病房接受治疗。因此，我们最初怀疑这两名患者的院内传播是由于医务人员的手暂时被污染。我们最初并没有把第三个烧伤病房的病例和前两个病例联系起来。然而，第三个病例最终成为确定疫情来源的关键。该病例引发了对患者运动和治疗数据的深入分析，以确定共性。水疗单元对这些患者是常见的。在实施了几项感染控制干预措施后，包括过去几年在三级烧伤病房进行的普遍去殖民化，医院内的MRSA感染几乎为零[18，这将我们的注意力引向了病房外的一个潜在来源。此外，这一推测得到了环境采样的支持，这对这次疫情非常有帮助。

我们的研究有一些局限性。首先，这是一份单中心的报告，因此我们的发现可能不能转移到其他水疗设施。然而，我们认为，这里报告的疫情经验可能有助于其他机构的感染控制。其次，由于患者信息受限，我们无法按照ORION声明的建议，详细评估爆发患者中MRSA的结果[8］．

5.结论

虽然在过去的二十年中实施了几种感染控制措施，但MRSA仍然是一个相关的感染控制挑战。需要最佳的临床和感染控制实践来防止医院习得和爆发。此处报告的爆发和其他爆发将MRSA交叉传输链接到医院和社区环境中的水疗和其他沐浴设施。据证明MRSA可以在沐浴设施中污染表面。这些可以作为环境水库。这强调了对表面清洁和消毒的明确概念，以保证高粘附水平。医院应该了解MRSA交叉传输的潜在高风险环境，在这些领域实施定期环境采样似乎有所帮助，以监测清洁和消毒努力的成功。如果不同病房的患者获得医院MRSA，则需要进行彻底寻求在病房外面的共同来源。

缩写

MRSA：	耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
但是脉冲场凝胶电泳的出现:	脉冲场凝胶电泳
个人防护用品:	个人防护设备。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

附加分

水疗浴缸的表面污染导致MRSA爆发。环境采样对于确定暴发源至关重要。在高危环境中，定期进行环境取样是有益的。

伦理审批

作者获得从汉诺威医学院（内部编号8306_BO_K_2019）的伦理委员会的这项研究的伦理批准。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者都根据ICMJE(国际医学杂志编辑委员会)的建议对手稿作出了贡献。所有作者都参与了数据采集、分析和解释。CB和F-CB准备了手稿。CB组织起草过程。EE、CB、F-CB、PMV和GK参与了主动暴发管理。所有作者都对手稿进行了严格的修改，以保证其准确性和正确性。所有作者在投稿前已阅读并同意终稿。

致谢

作者感谢Ilka Fröse和Dagmar stresann的实验室工作，感谢Thilo Krause、Juliane Bruderek和Peter Schäfer对疫情控制的贡献。

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