一名中年女性腹水的罕见病因——播散性结核并发腹膜炎

摘要

背景。由于免疫抑制的普遍性增加，近近代的成年人越来越多地认识到易溶的结核病（TB）。在这里，我们描述了一个47岁女性的案例，该女性呈现出不成比例的腹水，其中促进了传播结核病的诊断。病例报告。一位47岁以前的健康女性呈现出广义身体，肿胀，不成比例的腹水和食欲丧失和4个月持续时间的重量。她否认了TB的任何联系人或过去历史，报告没有呼吸系统症状。体检揭示了大量腹水。没有淋巴结病或肝脾肿大。呼吸系统检查正常。她的红细胞沉降率（ESR）高于100.Tuberculin皮肤测试用17mm阳性。对比增强的计算断层扫描（CECT）腹部揭示了腹水的慢性肝病。诊断腹腔镜检查有利于栗子结核病和腹膜活检显示颅骨炎症，表达TB的表达。患者开始对抗核分泌治疗并随后改善。结论。在不成比例腹水的鉴别诊断中，应考虑由播散性结核引起的结核性腹膜炎。虽然诊断很困难，但诊断腹腔镜和活检是非常有用的。早期诊断是很重要的，因为在大多数情况下，延迟治疗可能是有害的。

1.介绍

肺结核(TB)是一种由全身感染性疾病引起的结核分枝杆菌这会影响多种组织和器官。因为它有不同的陈述，它需要高度的怀疑指数。最近在成人中越来越多地认识到传播性结核病。这是由于获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)引起的免疫抑制和各种疾病的免疫抑制疗法日益流行[1］.结核性腹膜炎是一种罕见的播散性结核病[2］.结核性腹膜炎通常会延迟约一个月才确诊[2］.在这里，我们描述了一个47岁以前健康女性的案例，他们呈现不成比例的腹水，其中弥漫的结核病的诊断延迟。该案例突出了诊断易于结核病的重要性和难度。

2.案例介绍

一个47岁的健康女性，表现为全身肿胀，不成比例的腹水，食欲不振，体重下降四个月的持续时间。否认发烧、盗汗、眼黄变、呕血、黑粪、慢性咳嗽、咯血。患者无正畸及阵发性夜间呼吸困难病史，尿量正常。

她过去的病史对于任何肝脏，肾脏或心脏病都不重要。她否认了任何过去或联系TB的历史。她报告不要使用酒精或草药药物，没有静脉内药物滥用。她是一位多种关系，她否认了任何肝脏或肾病的家族史。

入院时她发烧，脉搏跳动在正常范围内。在检查中，她消瘦，体重指数为18，有明显的腹水和轻微的脚踝水肿。她无黄疸，没有任何淋巴结肿大，肝脾肿大，或慢性肝病的周围红斑。呼吸系统及心血管检查均在正常范围内。在眼科检查中，没有脉络膜结节的证据。

初始实验室调查结果总结在表格中1．

贫血检查，包括血清铁研究，维生素B12和叶酸测试，均正常。血象显示常色常细胞性贫血和血小板增多，提示慢性贫血。甲状腺功能检查正常患者无蛋白尿，国际正常比率(INR)正常。血培养、尿培养和痰培养重复无菌，人类免疫缺陷病毒(HIV)第四代试验阴性。ca125轻度升高至175 U/ml (<46 U/ml)。

初始胸部X射线（CXR）是正常的，并且她的Transthoracic二维超声心动图显示了正常的收缩和舒张功能，没有累积成肢炎的证据。经阴道超声（美国）没有揭示任何卵巢病理学。与此同时，腹部美国揭示了一种温和的高层肝脏，具有中度腹水。对比增强的腹部和骨盆的计算断层摄影（CECT）揭示了一种正常大小的肝脏，其具有肝脏实质的异常性，肝脏表面的极性和中度腹水的末端，没有门静脉血栓形成或淋巴结病变。脾脏，胆囊，胆道和肠道正常，卵巢是正常的。研究结果有利于可能的失代偿慢性肝病（CLD）。但是，CLD次数没有透露任何潜在的病因（表2）.上消化道内窥镜检查(UGIE)正常，无门脉性胃病或静脉曲张迹象。

初步诊断为可能的隐源性慢性肝病，患者开始使用螺内酯和速尿。尽管诊断性穿刺术计划在入院时进行，但由于病人拒绝而推迟，但我们打算在几天后开始。腹水分析显示有渗出物。没有自发性细菌性腹膜炎的证据，腹水细胞学阴性的恶性细胞。

随着炎症标记物升高和渗出性腹水，我们决定继续进行进一步的调查以排除腹膜结核的可能。腹水抗酸杆菌(AFB)试验阴性。腹水细菌、TB培养、TB基因Xpert均为阴性。结核菌素敏感性试验(Mantoux)在17毫米处呈阳性，无溃疡。她反复痰AFB、TB培养和GeneXpert均为阴性。

由于临床表现与影像学表现不符，我们决定进行诊断性腹腔镜检查和腹膜活检。腹腔镜检查有利于粟粒结核(图)1)，腹膜活检显示肉芽肿性炎症伴干酪样坏死，有利于结核。她开始接受抗结核治疗(ATT)，在最初的随访中，她的临床、生化和放射参数都有改善。ATT开始后3周，患者发热消退，ESR为15 mm/1小时，CRP为12 mg/l。

3.讨论

摘要结核性腹膜炎是一种罕见的肺外结核。由于其表现与其他疾病重叠，诊断困难[2］.延误诊断导致开始治疗的延误，从而恶化预后[3.］.高的怀疑指数对早期诊断很重要。腹部结核可累及胃肠道、腹膜、淋巴结或实体器官[4]，它包含所有TB的5％。腹膜结核病主要发生在通过血液建立的腹膜潜伏的TB焦点的再激活之后发生，并从原发性肺部焦点传播。内脏和耳廓腹膜都可以用结节镶嵌。腹膜结核病的临床表现包括腹水，腹痛和发烧[3.］.已经报道了三种不同形式的腹膜结核，包括伴有腹水的湿型结核、伴有粘连的干型结核和伴有网膜增厚和局部腹水的纤维化型结核[5］.

病人的腹水与周围水肿不成比例。她被调查了不成比例的主要腹水的潜在原因，包括肝硬化门脉高压，卵巢癌，缩窄性心包炎和腹膜炎。其他引起全身性水肿的原因，如充血性心力衰竭、肾病综合征和肾脏损害，也可通过病史、体格检查和基础检查排除。腹部超声和腹部CECT均显示有腹水。然而,她没有外围CLD的气孔和没有CLD的重要危险因素。血液检查显示血小板计数升高，INR正常。食道静脉曲张和门脉性胃病的缺席进一步挑战了慢性肝病的诊断。腹水分析显示为渗出型液体，怀疑患者有任何形式的腹膜炎。她没有典型的身体症状或结核病的危险因素。她的CXR正常，但结核菌素敏感性试验(TST)阳性。 However, the TST is of limited value in clinical work, especially in countries with a high prevalence of TB and prior Bacillus Calmette-Guerin vaccination. A positive test only indicates the infection but not the presence or extent of tuberculous disease. In our patient, the laparoscopic peritoneal biopsy revealed a peritoneum studded with tubercles, confirming our diagnosis.

值得注意的是，CXR的缺失并不排除肺外结核的可能性，因为不到25%的肺外结核病例被发现有异常的CXR [5］.腹部超声在腹膜结核的调查中是一个有用的工具，它可能显示腹水、淋巴结病、肠壁增厚和伪肾征[5］.有趣的是，我们的患者的影像学报告为失代偿性CLD。

由于资源有限，我们的患者没有检查腹水ADA和干扰素活性。腹水ADA是一种潜在的有用测试，它可以帮助当有诊断困境[6］.它被发现是一个敏感的测试，即使在伴有肝硬化的患者。然而，必须注意的是，恶性腹水可导致ADA虚高[6］.高干扰素活性也见于肺结核腹水。腹水干扰素活性联合ADA可进一步提高结核诊断的敏感性[5］.腹膜结核患者腹水AFB常呈阴性[7］.尽管结核PCR是一种有用的诊断工具，但其敏感性也较低[8］.

患者血清ca125水平中度升高，但进一步检查排除卵巢病变。尽管CA 125作为生物标志物在卵巢癌的早期检测,也有报道称,高浓度的可溶性CA 125年其他恶性疾病,如乳腺癌、间皮瘤,非霍奇金淋巴瘤(NHL),胃癌,肠胃的平滑肌肉瘤。ca125水平也被发现在良性条件下升高，如子宫内膜异位症、怀孕、排卵周期、肝病、充血性心力衰竭，以及感染性疾病，如结核病腹膜炎[9］.有病例显示，由于ca125升高，结核性腹膜炎被误认为卵巢癌[10］.既往文献报道用免疫组化方法定位CA 125在结核性肉芽肿周围[11］.此外，ATT后ca125水平的正常化支持这一事实，即升高的水平可能是由于腹膜结核。因此，连续测定结核性腹膜炎患者血清CA125水平可能对随访和监测疾病对ATT的反应具有重要意义[11］.

在结核患者的几个队列之前，ATT后的CRP水平降低。在一项研究中，当CRP水平在2周内降低≤55％时，它预测死亡或住院，负面预测值为99％[12］.未能在att后看到衰退可能表明替代诊断或耐药性结核[13］.

在我们的患者中，与其他转氨酶相比，ALP、GGT和胆红素显著升高。在任何浸润性或感染性疾病(包括结核病)中，肝功能检查与肝病部位之间的相关性以前曾在文献中报道过。累及肝实质常表现为转氨酶升高，累及胆道或门静脉常表现为ALP和GGT升高。胆红素可在肝结核或粟粒结核升高[14］.

腹腔镜检查期间的视觉外观将有助于诊断结核性腹膜炎[5，而我们的病人身上布满了多个黄白色的结节。

腹膜病变、淋巴结或其他腹腔内部位的活检通常是必要的诊断。腹腔镜活检是首选，因为它是微创的，允许腹膜的可视化[7］.活检诊断结核性腹膜炎的诊断率超过80% [3.］.我们患者的腹膜病变的活组织检查显示出与盲管坏死的肉芽肿性炎症。

4.结论

由于播散性结核引起的结核性腹膜炎在不成比例的腹水的鉴别诊断中应考虑。虽然诊断困难，诊断腹腔镜和活检是非常有用的。早期诊断很重要，因为在这些病例中，治疗的延误可能是有害的。

伦理批准

我们所有的作者都证实，我们已经阅读了日志关于道德出版物所涉及的问题的职位，并确认这项工作与这些准则一致。

同意

发表本病例报告已获得患者的书面知情同意。这份书面同意书的副本可由本刊主编审阅。

的利益冲突

提交人声明没有与这项工作有关的利益冲突。

作者的贡献

S. Vithoosan博士收集数据，随访患者，查阅文献，起草手稿。P. Piranavan博士、J. P. Anpalahan博士和P. Shanjeeban博士帮助寻找相关文献并起草了手稿。A. Jayanaga博士和H. Karunatilake博士参与了患者管理并修改了手稿。所有的作者阅读并批准了最终的手稿。

参考文献

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