结肠镜检查后医源性严重脾损伤

抽象的

结肠镜检查是针对筛选和诊断目的而进行的低风险过程。2012年在美国在美国进行了大约1500万结肠镜检查，该数字预计将增加。脾脏损伤作为结肠镜检查的并发症仍然是一个相当罕见的发生。我们举报了一个显着的脾损伤，美国手术协会的创伤（AAST）III级与血管内患者，在诊断结肠镜检查后的患者中，保守管理，没有必要侵入性或挽救手术程序。

1.介绍

结肠镜检查是筛选，诊断和治疗目的的低风险过程[1］．出血和结肠穿孔是结肠镜检查后最常见的并发症[1- - - - - -3.］．脾损伤也是结肠镜检查的并发症，仅在全球范围内的报告案件约为100例，使其成为结肠镜检查的罕见并发症[1，2］．在此，我们报告一例发生严重脾脏损伤(III级)的患者[4]血管基作为诊断结肠镜检查的并发症。本案报告突显了结肠镜检查后患有模糊腹部症状患者的高度怀疑的重要性，并且需要提高对脾损伤的意识作为结肠镜检查的可能并发症，特别是家庭医生，急诊室提供者和内科医生。我们还提供了对罕见但潜在的结肠镜检查致命并发症的管理的更新。

2.案例报告

一位72岁的女性向急诊室（ER）呈现给左上象限（LUQ）腹痛和弱化诊断结肠镜检查后8小时，以调查慢性便秘。她过去的病史对于两种未加工的深静脉血栓形成具有重要意义，包括一种与肺栓塞的一集，她在患有华法林口服抗凝。建议患者在她的结肠镜检查前7天停止华法林，并使用烯库蛋白进行桥接治疗。在程序当天测量的凝血酶原时间（PT）和国际标准化比率（INR）分别为19.0秒和2.0。在具有异丙酚的受监测的麻醉护理（Mac）下进行结肠镜检查。报告正常发现，没有遇到的技术困难，也没有进行任何治疗干预或进行的活检。程序的持续时间为16分钟。放电时，她仍然无症状，恢复了华法林。

返回ER，检查显示正常的生命体征，腹部扩张，左上象限（LUQ）腹部柔软。她的其余体检是不起眼的。实验室检查显示血红蛋白浓度为8.1g / dl，pt 15.3s，InR 1.6和活化的部分凝血酶原时间（aptt）为22.3 s。血小板在演示文稿中为322000 U / L.其余的实验室都在正常范围内。腹部和骨盆的计算断层扫描（CT）扫描，对比显示出均匀的异源性和脱索流体收集，可疑是出血或亚面积血液的自由流体延伸到骨盆中（图1- - - - - -3.）。没有看到肺炎酮。瓦法林被停产，她对连续腹部检查和血红蛋白测量进行了管理。住院期间血红蛋白保持稳定，她不需要任何血液输血。Warfarin在第4天恢复了4.血红蛋白在恢复抗凝血后再次监测48小时，并保持稳定为9.0g / dl。

患者用后续说明排放回家，以查看血红蛋白的初级保健医生，在出院后48小时检查48小时。在排出后的后续48小时和一个月，她的血红蛋白稳定，并且她没有腹部不适或疼痛。

3.讨论

脾损伤是结肠镜检查的罕见并发症[1- - - - - -3.，5- - - - - -10］．与后暗症透视脾损伤相关的症状是非特异性的，并且症状发作时的时序存在显着的变化[1];因此，它为临床医生造成诊断困境[4］．最常见的是，在腹部CT检查以排除结肠穿孔或结肠镜检查后残留气体等差异后才确诊[5，6，11］．这可能导致诊断延迟和增加数量的关键护理入学，严重死亡率结果[6，12］．大多数脾损伤患者在手术后24小时内出现[1- - - - - -12］．然而，有些患者可能在手术后10至14天出现[2，7，13，14]，从程序到呈递的最长时间为两周[2］．左上腹部疼痛是最常见的报告症状[6，7］．可能存在向左肩部（KEHR标志）辐射疼痛[6，7]，但据报道发生在34.4%的患者[1］．在某些情况下，患者可能完全无症状[6，7］．临床症状可能有低血压、贫血和白细胞计数升高[2，4，6］．

结肠镜检查后脾脏损伤的确切发生率尚不清楚[1，6，11]，报告发生率为每6000例至每100,000例结肠镜检查1例[2，6，12］．这可能是由于低估或误诊，因此，其实际发病率可能更高，[7］．结肠镜检查后脾脏损伤在女性和年龄较大的患者中发生率较高，平均年龄约为63岁[1，7，8，11］．与此并发症相关的危险因素通常是过度操作、结肠冗余、既往腹部手术史、既往腹腔内感染引起的炎症和治疗性结肠镜检查。脾肿大，除了使用异丙酚引起深度镇静外，增加出血风险的药物(抗凝剂或抗血小板)和肠道准备不足，与结肠镜检查中脾脏损伤的高风险相关[1，2，6- - - - - -8，13，尽管这些危险因素之间没有直接的因果关系，而且仍然存在争议。Corcillo等人对77例患者的研究表明，在结肠镜检查中，抗凝剂和抗血小板与脾损伤风险增加无关。在同一综述中，脾脏肿大和技术困难的结肠镜检查、息肉切除或活组织检查也与脾脏损伤的高风险无关[8，13］．同样,Singla等人回顾了超过102例脾损伤发生在结肠镜检查报告文学超过30年,之间也没有协会观察脾损伤的风险和使用抗血小板或抗凝血剂,腹部手术之前,和困难在结肠镜检查(10］．

结肠镜检查中发生脾脏损伤的确切机制尚不清楚。一些操作，如内窥镜向前滑动、alpha操作、钩住脾脏屈肌和伸直乙状结肠可能导致脾结肠韧带撕脱，导致脾脏撕裂或破裂[3.，4，10- - - - - -12，15］．此外，以往腹部手术造成的结肠和脾脏之间的粘连、炎症或感染被认为增加了脾脏和结肠的流动性，从而导致脾脏损伤[4，7，8］．建议采取预防措施，如将患者置于左侧体位，可减少脾脏受伤的发生率[1- - - - - -6，13］．最佳地解释该关联通过降低结肠和脾脏之间的相对的张力降低来自脾脏韧带中的牵引力和相邻粘附的牵引力[1，3.，7］．其他可能的预防措施包括避免循环[3.在程序期间，消除和谨慎的镇静[8］．此外，上消化道内镜(EGD)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后脾脏损伤病例报道较少[3.，12，16，17］．伤害的确切机制是未知的[15，16]但归因于胃和短胃容器的较大曲率的牵引[16］．

腹部CT扫描是诊断脾脏损伤最准确的检查方法[3.，5- - - - - -11，13，14]，子图血肿是结肠镜检查后遇到的最常见的伤害模式[7，13］．CT扫描诊断脾脏损伤的特异性和敏感性为98% [11，12，14］．血流动力学稳定患者的CT扫描有助于分级，为治疗提供有用的信息，并排除其他可能的差异。美国创伤外科协会(AAST)分级为III级或更高的脾脏损伤患者可能需要手术[8］．持续的血流动力学不稳定仍然是外科和非外科治疗中最关键的决定因素，非外科治疗可能包括放射性脾动脉栓塞[7，11］．遗憾的是，在结肠镜检查后，高达77.4％的患者患有脾损伤，可能需要手术探索，高达95％的患者需要脾切除[8，12］．最近，有人建议在保守治疗的患者中使用近端脾动脉栓塞(PSAE)，以减少抢救性手术干预的需要[8]由于与钝性外部创伤的患者相比，非手术，保守管理的高故障率[4，8］．然而，目前还没有足够的数据来说明更好的治疗效果，并主张将其作为血流动力学稳定、III级或以下、需保守治疗的患者的治疗标准。幸运的是，我们的患者在结肠镜检查时有治疗性INR，并伴有腹腔积血的严重(III级)脾脏损伤，尽管文献报道保守治疗失败率很高，但成功地进行了保守治疗，不需要有创或抢救性手术。

尽管女性性等几个潜在的危险因素,年龄较大,使用异丙酚(MAC,期间造成深度镇静)和使用抗凝治疗的病人,我们不能确切说出为什么病人脾损伤诊断结肠镜检查期间,由于没有明确的识别风险因素,预测其发生。由于有关危险因素和非特异性症状的数据证据不足[4，13[我们倡导更多的研究以更好地解释每个确定的潜在危险因素的贡献，在结肠镜检查期间对脾脏造成伤害。

4。结论

结肠镜检查后脾脏损伤仍然是一种罕见但有时致命的并发症。由于缺乏适当可识别的危险因素和变异的表现，这种罕见但可能致命的并发症可能给临床医生带来诊断困境，需要对结肠镜检查后术后疼痛患者高度怀疑。包括家庭医生、急诊室医生、中层员工和内科医生在内的医疗保健专业人员需要提高对结肠镜检查后这种可能致命但罕见的并发症的认识。提高意识可能有助于改善结果，降低死亡率。

披露

本案的摘要是在ACG 2019年度科学会议上介绍了San Antonio Texas：美国胃肠学学院。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考

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