使用氩等离子凝血和内窥镜血管用于后勤胃肠瘘

抽象的

72岁的男性被诊断出患有十二指肠肿块，并进行广泛的手术切除。患者的后疗法伴随着保守的吻合泄漏复杂化;然而，他的病情继续恶化。进行了上内窥镜检查，其显示出通过肠的内腔形成瘘管的漏极的错位。我们去除了沥干并使用氩等离子体凝固以使腔脱落并用止血夹关闭瘘管。患者的临床状况显着提高。我们的案例强调内窥镜技术的成功作为在正确的临床环境和患者人口中管理后期吻合泄漏和瘘管的替代选择。

1.介绍

后勤吻合泄漏和瘘管是主要的腹部手术后严重并发症，导致显着发病率和死亡率[1]。其出现取决于外科手术类型，技术，专业知识和解剖位置[2]。报告估计的发病率在涉及上胃肠道（GI）的外科手术中的4％至17％之间，结直肠手术中的2％至7％。类似地，在胃肠道下面的10％至65％中描述了10％至65％，下GI道传球手术中的6％至22％[3.那4.]。

从历史上看，治疗的主要疗法是保守的管理，例如延长的肠，全肠胃外营养（TPN）或手术干预措施。最近，内窥镜治疗作为管理吻合泄漏/瘘管的替代选择，具有更好的临床结果[5.]。

我们提出了一种在广泛的小肠切除后进行后勤吻合泄漏和肠下瘘的案例，其劣化，保守/手术干预措施，并具有内镜治疗成功的结果。

2.案例报告

一个72岁的男性向急诊部门提交了急诊部，抱怨巨大的腹痛，恶心，呕吐，便秘，无法忍受口服饮食。他报告了过去四个月早期的饱腹感和24磅的无意减肥。他在演讲中被血液动力学稳定。腹部检查揭示了温和的腹胀痛苦，适度腹胀。基本的实验室工作在正常范围内。然而，具有静脉内和口腔对比的计算机断层扫描（CT）腹部和骨盆显示出十二指肠第三和第四部分的偏心增厚（图1）。磁共振成像在十二指肠测量13.1×5.9×7.5cm（图中）显示出异质物质（图2）。进行食管藻毒型透视（EGD）以获得质量的活检，其结果是小肠的腺癌（图3.-5.）。他用广泛的小肠切除接受了开放远端十二乳切除术。他的术后课程被发烧，低血压，心动过速和持续的腹痛复杂。腹部的后续CT扫描显示手术部位的吻合泄漏（图6.）。虽然患者开始完全肠休息，TPN和广谱抗生素，但他的临床病症继续恶化。两个8个法国辫子排水导管围绕着吻合术泄漏，在接下来的几天内继续具有高产量（图7.）。随访CT揭示了一种持续存在的吻合泄漏，形成涉及十二指肠的肠下皮瘘。进行重复EGD，并且在十二指肠的内腔形成一个瘘管的内腔中发现了一根导管的尖端（图8.-10.）。除去导管，我们通过瘘管和边缘施加氩等离子氨酸凝血（APC），以允许去上皮和造粒组织形成。通过放置在范围hemoclips（图11.）。腹部和骨盆的后续CT扫描显示出吻合泄漏的分辨率（图12.）。患者的临床状况显着改善，并从ICU和后来排出回家。

3.讨论

后勤肠道吻合泄漏和瘘管的内窥镜管理用作保守和手术治疗方案的替代品。这些技术具有微创的优点，从而导致较短的住宿和抗生素治疗。使用的不同内窥镜方式具有独特的机制，并组合使用或单独使用[6.]。

使用自膨胀金属支架（SEM）允许胃肠内容物转移远离泄漏部位，以提供稳定的愈合环境[7.那8.]。完全覆盖的SEM的提取比部分或未覆盖的SEM更容易，这使得这些优先于其他SEM。此外，由于组织增生，后者迅速嵌入粘膜中，使它们不太有利。

包括通过范围（TTS）夹和范围（OTS）夹子的止血夹用于关闭GI缺陷[9.]。TTS夹具有弱和表面掌握的缺点，因此不太优选，并且OTS也为组织反对提供了更好的压力。Haito-Chavez等。报道了一系列188名患者，肠道穿孔的总成功率为90％和73.3％的叮当作用，分别进行了90％和73.3％[10.]。

内窥镜缝合装置也可以用于根据病变的位置和类型的GI缺陷管理。超越设备（Apollo内关术）是最常用的设备，有助于以连续或中断的方式应用缝合线。Sharaiha等人。报道了大型多中心研究的结果，该研究包含122名接受内窥镜缝合到锚杆支架的患者（N = 47; 38.5%), fistulas (N = 40; 32.7%), leaks (N = 15; 12.3%), and perforations (N = 20; 16.4%). The immediate clinical success was ascertained in 79.5%, and long-term clinical success was noted in 78.8% after a mean follow-up of 68 days [11.]。

真空辅助闭合（VAC）装置是另一种有希望的选择。在该技术中，将与恒定抽吸的真空密封的海绵插入伤口腔中。这有助于去除液体和碎屑，促进造粒组织。Wedemeyer等。成功治疗了8例患者泄漏的8例vac。泄漏在8名患者中的7例（88％）中愈合，平均持续时间为23天[12.]。

后勤泄漏治疗过程中的一个主要问题是缺陷的上皮化和随后的椎间囊形成，这导致慢性排出的瘘管形成。这通常会减慢愈合过程并限制使用其他内窥镜疗法。因此，在这些情况下，泄漏边缘的去上皮化是至关重要的，并且可以通过氩等离子体凝结（APC）来实现作为优选方法的一种[13.那14.]。APC可能的不良反应包括穿孔，气孔，气体的皮下鼓泡[15.那16.]。

后期吻合泄漏具有严重的并发症，具有显着的发病率和死亡率。如上所述，存在几种内窥镜技术，其具有没有单一标准技术的功效和有希望的结果来管理个体缺陷，而是彼此互补的技术组合。内窥镜技术的选择取决于包括这些技术的现场，泄漏尺寸，泄漏持续时间的几个因素，以及这些技术的操作员经验。在我们的患者中，我们使用APC去除嗜睡或剥去所涉及的肠道和后来使用的止血夹的腔表面。使用止血夹，因为缺陷的大小很小。我们的病例强调使用内镜技术，以适合患者早期治疗后勤吻合泄漏和瘘管作为常规疗法的成功替代方案;然而，未来的大型案例系列或前瞻性研究是验证内镜疗法的疗效和安全性。

同意

在出版案件详细信息之前获得了明智的患者同意。

披露

临床小插图于2019年10月26日在西弗吉尼亚州美国医师大学（ACP）年会中呈现。

利益冲突

提交人声明没有关于本条的利益冲突。

作者的贡献

Abdullah Sohail，MD写了稿件，是文章担保人。艾哈迈德汗，MD，写了并修改了手稿。raghebrezko，md，帮助了病理学图像和描述。Hamza Shah，做，修改了手稿并提供了最终批准。

参考

1. M.Rutegård，P.Lagergren，I. Rouvelas和J. Lagergren，“食管癌切除后的喉科吻合泄漏和死亡率：基于人群的研究”外科肿瘤学，卷。19，没有。1，pp。99-103，2012。查看在：出版商网站|谷歌学术
2. H. M. Shehab，S. M. Hakky和K.A.Gawdat，“一种内窥镜战略，结合了Mega支架的内窥镜战略，以及用于治疗后巴比提亚手术泄漏和瘘管（带视频）的内窥镜策略（带视频）”肥胖手术，卷。26，不。5，pp。941-948,2016。查看在：出版商网站|谷歌学术
3. H. Lang，P.Piso，C.Stukenborg，R. Raab和J.Jähne，“胃癌总胃癌总胃切除术的近端吻合泄漏的管理和结果”欧洲外科肿瘤学杂志（EJSO），卷。26，不。2，pp。168-171,2000。查看在：出版商网站|谷歌学术
4. J. S. Marshall，A.Srivastava，S. K.Gupta，T. R. Rossi，J. R. Decord，“Roux-Zh-Y胃旁路泄漏并发症”手术档案馆，卷。138，不。5，pp。520-523，2003。查看在：出版商网站|谷歌学术
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10. Y. Haito-Chavez，J. K. Law，T.Kratt等，“国际多中心经验，具有用于内窥镜缺陷的内窥镜管理（带视频），”胃肠内镜检查，卷。80，不。4，pp。610-622，2014。查看在：出版商网站|谷歌学术
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