慢性萎缩性胃炎，具有负本质因子和呈神经细胞抗体作为严重的溶血性贫血

摘要

28岁白种人男性，患有桥本病和白癜风，咽炎后出现2周头晕，口服泼尼松40 mg，每日1次，连续5天。最初的检查显示贫血、乳酸脱氢酶(LDH)升高和触珠蛋白低。他接受了溶血性贫血的病因检查，外周血涂片显示嗜中性粒细胞过少，维生素B12水平低，与恶性贫血有关。壁细胞及内因子抗体均为阴性，并接受食管胃十二指肠镜检查及活检。活检结果为阴性幽门螺杆菌，免疫组化染色提示为慢性萎缩性胃炎。他开始每日肌肉注射1000微克维生素B12。他的血红蛋白，乳酸脱氢酶和触珠蛋白恢复正常。由于缺乏壁细胞抗体和内因抗体，这是血清阴性恶性贫血的罕见病例。

1.介绍

恶性贫血常与其他自身免疫性疾病如桥本病和白癜风有关[1］．严重的维生素B12缺乏会导致红细胞生成无效和溶血性贫血[2- - - - - -5］．溶血性贫血的鉴别和检查范围很广，可被伴随的感染和其他自身免疫性疾病所掩盖。历史上，席林试验被用于诊断恶性贫血;然而，随着检测技术的进步，内因因子水平的测定、抗壁细胞抗体、抗内因因子抗体和组织学分析已经出现[6，7］．在此，我们报告一个由血清阴性的萎缩性胃炎引起恶性贫血而致的萎缩性胃炎并发溶血性贫血及无效红细胞生成的病例。

2.案例展示

一名28岁的男性，具有过去的哈希莫病病史和白癜风的病史，呈现出两周的举起的头晕，疲劳，恶心，苍白，以及间歇的广义的普通的颅骨皮疹。他否认了，寒冷，关节疼痛，容易瘀伤，最近的旅行或病态接触。他最近由他的初级保健医师对咽炎治疗咽炎，每天每天用泼尼松40毫克治疗，由于严重的咽喉疼痛随着症状的改善而持续5天。他否认了任何先前的个人或家族史。他否认了除泼尼松以外的任何新药物，对于他的咽炎。他唯一的药物每天用一次左旋甲豆籽150 mcg。在入院时，他的温度为37.2°C，脉冲102bpm，血压119/81mmHg，呼吸速率16和呼吸环境空气的氧饱和度100％。他在没有瘀伤，瘀伤或皮疹的情况下患苍白的结膜和皮肤。他有脾肿大，但身体检查的其余部分是正常的。宏细胞贫血，升高的LDH，低哈达氟胺和未检测到的维生素B12水平显着次数是显着的（表1）.对自身免疫性贫血和恶性贫血也进行了感染检查和血清学检查2）.患者具有正常的血红蛋白电泳。最初，未进行对阵发性夜间血红蛋白（PNH）的流式细胞术检测，而DAT结果待定，虽然PNH是对差异的诊断。外周涂片对于高核嗜中性粒细胞，宏核额征性贫血，血小阴癣和缺乏血症细胞（图1）.腹部超声对于脾肿大显着。

外周血涂片中无裂细胞的过节段中性粒细胞、溶血性贫血的实验室检查结果、无法检测到的B12水平均符合恶性贫血的诊断。患者在入院第三天开始肌肉注射维生素B12 1000微克。住院第2、4天患者血红蛋白分别为5.2、6.2 g/dL，因此患者每天输注1单位的填充红细胞，血红蛋白反应分别为6.5、7.1 g/dL。在住院第8天，他的血红蛋白在没有输血的情况下改善到7.5 g/dL，因此经过密切随访，他被认为是稳定的出院。患者接受常规的B12补充治疗，每周补充一个月，之后每月补充一个月。然后他接受了一个食管胃十二指肠镜检查(EGD)，这表明广泛萎缩的胃。粘膜活检显示为慢性萎缩性胃炎，组织学和免疫组化结果与恶性贫血一致，没有证据幽门螺杆菌(图2）.患者继续接受B12替代治疗，并在首次住院时血红蛋白水平分别为10.7、12.5和14.5后的第15、25和60天进行门诊随访。他没有溶血的进一步证据，除了B12注射外，不需要任何进一步的干预。这是一个不常见的溶血性贫血由无效的红细胞生成继发于血清阴性的恶性贫血和B12缺乏。

3.讨论

确定急性贫血发作的罪魁祸首是很困难的。急性贫血的病因多种多样，包括溶血，而溶血的病因也有很大的差异[8，9］．由于B12缺乏导致的贫血通常不与溶血有关，并且不被归类为溶血性贫血[10，11］．尽管如此，当LDH水平高于正常值的5-10倍时，尤其是伴有细胞减少时，考虑到B12缺乏是溶血的原因是重要的。虽然不常见，但由于无效的红细胞生成和红细胞过早死亡，B12缺乏导致LDH的最高峰值之一。阵发性夜间血红蛋白尿也会导致显著的LDH峰值，有时还与血细胞减少有关，在这种情况下也应该考虑[9］．有众所周知的贫血疗法算法;然而，标准算法并不总是适用，并且可以通过混杂疾病来掩盖。如前所述（Barcellini和Fattizzo，2015），临床和溶血性标记的利用有助于诊断溶血性贫血[9］．达到正确的诊断是重要的，因为每个条件都需要具体的治疗和随访。

我们面对一个病例的急性溶血性贫血的病人与已知的自身免疫性疾病。据了解，自身免疫性疾病患者特别容易发生自身免疫性溶血性贫血[5］．然而，大多数恶性贫血患者表现为亚急性到慢性症状[12]，而上述案例是非典型的表现。虽然B12缺乏以前与髓内溶血和无效的红细胞生成有关，但由于B12缺乏的溶血是罕见的。我们也认为由于LDH水平显著升高，PNH可能是一个原因。然而，当最终的DAT检测结果出现时，患者在接受B12治疗后有所改善，因此我们没有要求流式细胞术检测PNH，因为当时这种诊断的可能性很低。此外，抗壁抗体的敏感性高，抗壁抗体和抗内因因子抗体均阴性的情况很少见。已经证明这些抗体存在于90%的恶性贫血患者中。血清阴性可解释为完全的抗体-抗原结合，因此没有自由抗原循环的抗体生产失败或抗体消失，由于抗原消失。在我们的病例中，最近的强的松疗程可能改变了抗体反应。只有大约70%的恶性贫血患者出现了i型自身抗体，这种抗体可以阻止内因因子和维生素B12的结合。与维生素b12结合部位分离的结合到另一个部位的ii型自身抗体也只出现在大约35%到40%的患者中[13］．这就解释了恶性贫血的患者可能有血清阴性结果。

外周涂片上的过节段中性粒细胞与B12缺乏相一致(图1）.外周涂片中碎裂细胞的缺乏使我们相信溶血过程是髓内的，这种现象以前在极度缺乏B12的病例中已经描述过。此外，明显的血管内溶血通常与尿液中与铁结合的含铁血黄素呈暗“褐色”变色有关，而本病例中没有出现这种情况[9，14］．在开始肌肉内维生素B121,000 MCG日常注射后，我们观察了网状细胞计数和HGB水平的响应。除了两次PRBC输血和每日维生素B12注射外，患者患者不需要任何其他干预措施，此后不久的症状解决了。患者通过在胃癌组织中的淋巴质血液中的淋巴粒细胞中展示萎缩和弥漫性血症的典型血症（图中）的萎缩和弥漫性淋巴基术细胞，证实了胃活组织检查的出现后的胃活组织检查的门诊EGD。2）.

该病例是由于严重症状性贫血的急性发作和恶性贫血的血清学检查阴性而导致的B12缺乏的非典型表现。然而，患者注射维生素B12后出现贫血和溶血，以及慢性萎缩性胃炎的活检结果证实了血清阴性的恶性贫血的诊断。由于B12缺乏引起的贫血通常可以在不进行血清学评估的情况下成功治疗，但是有一个确定的测试诊断恶性贫血是很重要的，因为如果不进行治疗，可能会出现并发症。恶性贫血未经治疗的患者可能会出现从感觉异常到共济失调等神经系统症状，形成脊髓联合硬化的临床症状，并可能导致不可逆的后遗症。此外，恶性贫血的自身免疫性胃炎与胃肿瘤-类癌、癌和非霍奇金恶性淋巴瘤的易感性相关。因此，对胃肿瘤进行监测是必要的，患者应转诊到胃肠病学家[15］．这种情况说明了为什么人们应该在血栓溶解贫血中保持可怕的贫血，特别是当LDH水平非常高并且与细胞缺乏症相关时，尽管阴性次生细胞或内在因子抗体。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突要申报。

参考文献

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