年轻男性以不明原因的经性腹水表现急性腹泻:阑尾结核的非典型表现

摘要

介绍．阑尾结核是一种罕见的肺外结核，累及胃肠道。阑尾结核的诊断是困难的，因为它的不典型表现。组织学证实仍是诊断的金标准。案例展示．我们报告一个37岁的斯里兰卡男性，在体质症状持续1个月的背景下，表现为腹泻和高烧8天。他脸色苍白，腹部有适量的游离液体。炎症指标升高，腹部CT显示阑尾增厚拉长。诊断性穿刺术显示淋巴细胞性经性腹水。腹腔镜下微创阑尾切除，组织学证实有结核性肉芽肿伴干酪样坏死。经过抗结核治疗，他平安无事地康复了。结论．由于阑尾炎的非特异性表现，在诊断时需要高度怀疑，我们强调临床阑尾炎病例切除阑尾的组织学评估是必要的，因为它可能有助于诊断一个罕见但可治疗的结核病例。

1.介绍

尽管医学诊断有所进步，但肺外结核病仍然是治疗医生面临的一个更大的诊断挑战。肠结核是肺外结核的一种形式，非常非特异性的表现导致延误诊断。累及阑尾的结核可与邻近的回盲区合并发生，但极少单独发生。不明原因的淋巴细胞性渗出性腹水会促使医生考虑肺结核，但经性腹水可能使其不太可能。我们报告一个罕见的病例孤立的阑尾累及结核的年轻男性经性腹水。

2.案例介绍

一名37岁以前健康的斯里兰卡男性药剂师因8天间歇性高热史就诊于三级护理医院。在同样的病程中，他常出现少量水样稀便，但否认大便中有血和黏液，也不伴有腹痛和里急后重。全身性问诊时无咳嗽、咯血、排尿困难或头痛。他描述最近一个月感到不适，食欲明显下降，体重下降6公斤。他没有任何慢性疾病，如糖尿病、高血压或血脂异常。作为药剂师，他在配药时接触了很多人，但他否认自己有肺结核病史或家人的肺结核接触史。

在检查中，我们发现一个中等身材的男性面色苍白，但没有黄疸。他没有明显的临床淋巴结或甲状腺肿大。他的脉搏是120/分钟，血压。他心动过速，脉搏120/分钟，血压130/80 mmHg。他的心前检查显示心音正常，无杂音。他心跳过速，但肺部检查无异常。腹部肿胀，右下腹轻度压痛，无肝脾肿大。腹部有适量的游离液体

他的首次血液检查显示血红蛋白水平为9.5 g/dL，白细胞计数为16∗10⁶/L(中性粒细胞70%)，血小板计数560∗10⁶/ L。他的红细胞沉降率是120毫米^圣c反应蛋白含量为290毫克/升。丙氨酸转氨酶(ALT)水平为112 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)水平为88 U/L。碱性磷酸盐浓度为230 u/L。血清胆红素正常。尿液分析正常。三次血培养和一次尿培养均未分离出任何病原体。胸片正常。二维超声心动图显示无杂音或心包积液。

腹水分析显示15个白细胞/μL(80%淋巴细胞)，蛋白水平2 g/dL, LDH水平190 IU/L。腹膜液抗酸杆菌阴性。腹膜液TB PCR阴性。血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)为1.5 g/dL(血清白蛋白:3.5 g/dL)。CECT示盲肠后阑尾长增厚，炎症轻微，有适量游离液体(图)1和2)．随后进行了剖腹探查，并发现轻度炎症的盲肠后阑尾并切除。

显微镜急性炎症不存在。Serosa和MesoAppendix显示出众多由上皮细胞和朗格汉斯巨细胞组成的肉芽肿。许多展示中央斑点敌管坏死（数字3.和4)．

最初，患者接受美拉培钠、氧氟沙星和甲硝唑治疗假定的胃肠道败血症8天，直到组织学可用。尽管他对抗生素有轻微的临床反应，但他继续高烧，炎症标志物仍然升高。患者开始抗结核治疗(ATT)和一个短期口服地塞米松疗程。他的抗结核治疗方案包括强化期的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，继续期的异烟肼和利福平联合治疗。

在ATT治疗开始后，患者恢复顺利，临床症状明显改善。在两周的随访中，患者体重增加3kg，炎症指标恢复正常。

3.讨论

结核病是一种古老的传染病，可追溯到几千年前，影响着人类，全世界每年约有1000万人出现结核病症状，世界上四分之一的人口感染了结核病，并面临患病的风险[1］．尽管医学领域的诊断和治疗方法取得了巨大进展，但结核病继续影响人类，同时有数百万人遭受结核病的折磨和死亡。在斯里兰卡，结核病仍然是一个重大的公共卫生问题。虽然由于诊断的进步和公众意识的提高，肺结核的病例正在减少，但由于各种不典型的表现，肺外结核病的发病率仍然是一个诊断谜。

根据世界卫生组织的定义，肺外结核是指影响肺实质外的结核[2］．它占结核病病例的20-25% [3.］．常见部位为淋巴结、骨关节、胃肠道、中枢神经系统和泌尿生殖道[4］．结核病可累及胃肠道的任何部分，占所有肺外结核病病例的3% [5］．累及回盲最为常见。Ramirez等人描述了肠道结核病的几种机制，包括通过食用受污染的牛奶/食品牛结核分枝杆菌,肺结核病人吞下受感染的痰液、活动性肺结核病人的血行播散或邻近病灶的局部播散[6］．肠结核的表现是非特异性的，导致临床诊断的延误。我们的病人在其他地方没有肺结核病史。他否认长期咳嗽或咯血，胸片无异常。

阑尾累及胃肠结核是罕见的。据报道，阑尾多发于回盲肠结核，但在广泛影像学检查及剖腹手术未发现其他部位有结核的证据时，孤立的阑尾受累可视为原发性阑尾结核[7，8］．我们认为，我们的病例可以代表后一种形式的孤立阑尾受累，因为CECT的肠道成像，并在剖腹探查肠道的近距离检查没有发现任何证据的回盲或任何其他累及肠道。

文献中描述了结核病的三种类型的附奇参与[9］．第一种类型是类似化脓性阑尾炎的急性炎症型，由于临床表现的速度和严重程度，这一组患者早期接受手术，宏观观察与急性细菌性阑尾炎难以区分，并在组织学诊断。第二种形式是亚急性到慢性的形式，表现为腹部不明确的主诉，如疼痛、腹泻或炎性肿块。第三种形式是在不相关的手术中阑尾切除标本的组织学上偶然诊断出来的。该患者为亚急性发热腹泻，腹痛轻微，根据CT检查结果行剖腹手术，剖腹手术中阑尾炎症轻微，属于亚急性阑尾结核。

阑尾结核的诊断是困难的，因为非特异性的临床表现和缺乏明确的无创检查。在患者就诊时，考虑了肠结核的鉴别，但大多数非侵入性检查不支持结核。他的Mantoux测试是阴性的，胸片上没有活动性或既往结核病的特征。有趣的是他的腹部有适量的游离液体原因不明的淋巴细胞性腹水SAAG <1.1 g/dl是结核性腹水的典型描述[8］．然而，在我们的病人中，腹水是淋巴细胞转化性腹水，SAAG为1.5 g/dL。腹膜液结核PCR检测结果为阴性。在广泛的诊断检查中，经性腹水没有明显的其他原因，排除了肝硬化，门脉高压或门静脉血栓形成。经由性腹水在结核性腹膜炎是极为罕见的。在文献中，很少有病例报道。Wariyapperuma等人描述了一名经活检和微生物学证实为结核性腹水的斯里兰卡妇女[10］．她同时有门静脉血栓形成，这可能是导致经性腹水的部分原因。Manohar等人的另一项非常有趣的工作研究了145名结核性腹膜炎患者，腹水分析显示96-4%的患者有渗出物(总蛋白:30 g/l)， 3-6%的患者有渗出物，平均蛋白含量为48 g/l [11］．虽然文献中没有明确解释在炎症条件下(如肠结核)产生经性腹水的原因，但我们认为持续的低级别炎症和阑尾结核的局限性可能是腹水中蛋白质含量低的原因。我们强调腹水的通透性不应作为肠结核的排除标准。

在结核性阑尾炎的诊断中，放射学可能有有限的作用。超声检查和CT检查可能会发现阑尾发炎、腹膜或肠系膜受累以及游离液体的存在，但仅靠影像学可能无法确定结核病因诊断的具体线索。组织学在诊断中起主要作用。在此病例中，在组织学确认阑尾结核之前，由于其他血液学、生化和影像学检查支持不足，认为差异较低。结核阑尾的组织学特征与肠道其他部位相似，包括阑尾黏膜、粘膜下层和肌肉层的结核性肉芽肿，由上皮样细胞、朗格汉斯型、淋巴细胞、单核细胞和中央干酪样坏死区组成[12］．

阑尾结核的治疗与其他肺外结核类似，均采用异烟肼、乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺等标准治疗，疗程6-9个月。在最初阶段，我们使用地塞米松作为辅助治疗，以减少腹部结核的并发症，如粘连形成和纤维化。关于使用皮质类固醇治疗腹部结核的证据有好有坏。Alrajhi的一项研究为减少使用类固醇后的腹部结核病并发症提供了强有力的证据[13］．然而，这项研究既不是随机的，也不是盲法的。Haas等人的一篇综述表明类固醇在减少晚期肠梗阻方面有一定的益处，但强调需要进一步的随机前瞻性研究[14］．最近Soni等人关于类固醇在肠结核中的使用的荟萃分析得出结论，现有数据仅限于腹膜结核，由于研究质量差，对结果的适用性提出了质疑[15］．由于临床上没有肠梗阻的证据，并且在腹部的腹部CT扫描和对联区域的正常宏观调查结果中，我们认为单独的抗结核治疗足够，并且不需要进一步的手术切除。

4.结论

涉及阑尾的结核病是一种非常罕见的肺外结核病，由于其千变万化的表现，给医生造成了诊断上的困境。高度的怀疑和及时的组织学评估是诊断的关键。结核的表现可能非常不典型，最初的检查可能不能及时诊断，但组织学评估将指导医生做出正确的诊断，及时的治疗将带来良好的预后。我们强烈建议对所有常规阑尾切除术标本进行组织学评估。

缩写

结核病:	肺结核
聚合酶链反应:	聚合酶链反应
ALT:	丙氨酸转氨酶
AST:	天冬氨酸转氨酶
LDH:	乳糖酶脱氢酶
c反应蛋白:	c反应蛋白
菠菜:	分类白蛋白梯度
摄影:	对比度增强型计算机断层扫描
丙氨酸:	抗结核治疗。

数据可用性

没有数据支持本研究。

发表本病例报告已获得患者的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

对患者进行CD、AJ、SA、MP、TJ和UR检查、评估并参与治疗。病理报告和解释标本涉及SS和SW。所有的作者都参与了手稿的撰写。所有作者阅读并批准了最终的手稿。

参考资料

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