肌萎缩侧索硬化症和多发性硬化症重叠1例报告

摘要

同时发生肌萎缩性侧索硬化症(ALS)和多发性硬化症(MS)是极其罕见的。我们报告一例33岁女性，既往有右手感觉异常史，发展为进行性四肢瘫痪伴四肢肌肉萎缩，最后出现球征和呼吸困难。临床和神经生理学检查显示球区和四肢上下运动神经元征象，提示ALS的诊断。此外，磁共振成像(MRI)和脑脊液(CSF)分析显示3个脑室周围和皮质旁病变，T2和FLAIR序列高信号，3个口服免疫球蛋白G (IgG)寡克隆带，符合原发性进行性MS (PPMS)的诊断。这种不寻常的重叠导致了对这两种疾病中免疫功能障碍假想的共同病理过程的讨论，尽管免疫反应在ALS中的作用仍然是矛盾和不清楚的。

1.介绍

肌萎缩的外侧硬化症（ALS）是一种神经变性障碍，其特征在于肢体，泡杆和呼吸肌的渐进性弱点，在欧洲的年度发病率为2.16 / 100.000人[1］．多发性硬化症(MS)是一种中枢神经系统(CNS)的炎症性疾病，在时间和空间上播散脱髓鞘病变，主要影响年轻人，其发病率因种族传统和地理区域而异(0.8至12/10万人年)[2］．因此，这两种神经系统疾病同时发生的情况极为罕见[3.- - - - - -6]，尽管最近的解释性研究表明MS和ALS之间可能存在家族聚集[7，8］．

我们报告一位年轻女性罕见合并ALS和MS的临床和放射学发现，并回顾了有限的文献，这两种疾病共存于同一病人。

2.案例报告

我们的患者是一名33岁的女性，注意到持续性感觉异常和右手进行性无力，在不需要治疗的情况下，3个月后明显减轻。一年后，患者右臂虚弱，出现萎缩，左臂及下肢逐渐伸展。8个月后，出现吞咽困难、构音障碍和呼吸困难。

她的家族病史和既往病史并不表明她有病理状况。这名患者来自意大利南部阿韦利诺附近的Lacedonia，她的家人几代人都来自附近的Belvedere Marittima镇。

神经系统检查发现吞咽困难和构音障碍，伴有轻度舌萎缩，四肢瘫痪痉挛性，上肢和下肢反射活跃，锥体征，四肢肌肉广泛萎缩。感觉检查正常。实验室检查一切正常。特别是，我们测定了血清中抗核、抗dna和抗心磷脂抗体的剂量，以及血清和脑脊液中抗神经节苷GM1、抗病毒(乙型和丙型肝炎病毒、疱疹病毒科、麻疹病毒属，风疹病毒属，肠病毒如腺病毒、副粘病毒、呼吸道合胞病毒、逆转录病毒(人t淋巴细胞病毒-1或HTLV-1、人免疫缺陷病毒或HIV)和抗borrelia抗体。

肌电图(EMG)显示静止时的病理性自发活动(纤颤和束状)和三个部位(球根、上肢和下肢)的慢性神经源性运动单位改变，而运动和感觉神经传导正常，未检测到传导阻滞。

脑MRI显示双侧T2和流体衰减锥体束和前列皮质的过度收缩（Flair）高次数，以及3个持续或左下的白质病变，T2和Flair序列的过敏（图1）和钆增强右电晕radiata的病变。脊髓内没有异常区域。这些MRI扫描在1.5特斯拉进行，在第一个症状发作后大约两年（即，当患者第一次来观察时）。为了排除可能的共存肿瘤或炎症条件，患者经历了全身18-氟脱氧葡萄糖 - 正电子发射断层扫描（FDG-PET）研究，六个月后，该研究未识别异常细胞代谢的区域，以及脑和脊髓MRI扫描，这没有显示出新的病理区域。之后，由于患者呼吸功能的逐步损害，没有其他MRI考试。

脑脊液（CSF）分析通过等电聚焦检测到增加的免疫球蛋白G（IgG）或连杆指数（0.8）和3个IgG oliglonal带（OCB），而没有障碍损伤的证据。CSF对于病毒和莱姆抗体是阴性的。

我们筛选遗传易感性运动神经元疾病通过测试一些基因与表型相似的ALS在意大利人口:我们没有发现任何突变的超氧化物歧化酶1 (SOD1),交互response-DNA结合蛋白(TARDBP),融合在恶性脂肪肉瘤/转移脂肪肉瘤(付/ TLS)和C9ORF72基因。

我们假设在这个显著的病例中，ALS的诊断标准[9]及初级进行性MS (PPMS) [10满了。

给予利鲁唑(50 mg × 2例/死亡)及物理治疗。由于呼吸功能恶化(强迫肺活量或肺活量< 50%)，她在确诊ALS后约6个月接受人工呼吸支持(无创通气)。

3.讨论

我们报告了一个有趣的病例的临床和仪器发现之间的重叠肌萎缩侧索硬化症(ALS)和ms。具体来说，除了ALS的诊断标准[9]，在本例中也符合2010 McDonald诊断多发性硬化伴隐匿性神经进展(PPMS)的标准[10］．事实上，我们的患者出现了至少一年的隐性神经进展，除了(i)根据ms特征(脑室周围、皮质旁或小脑下)≥1个T2病变，有脑间隙病变(DIS)的证据外，(ii)脑脊液分析阳性(OCBs和/或IgG指数升高的等电聚焦证据)。

特别地，在我们的病例中，两种伴随神经障碍的临床过程唤起了Dynes等人之前的报告[3.和Li等人[4]观察神经病理共存,同时临床进展女士ALS和有趣的是,他们已经被确认为锥体束的关键病理功能退化,颈椎和腰椎脊髓前角细胞除了多个脱髓鞘斑块位置(例如,被皮质、脑室周围、胼胝体、脑干和脊髓)。毫无疑问，我们报告的一个相关局限性是缺乏对ALS和MS共存的尸检证实，尽管临床和仪器检查结果提示在我们的患者中存在神经系统疾病的重叠。

关于在我们的情况下检测CSF OCBS，也可以在患者中单独观察到IgG的鞘内合成，尽管在小的子集中（约0.5-3.5％）[11，12］．有趣的是，在Ticozzi等人最近的一项研究中[12]，CSF从259例ALS患者中收集，筛选SOD1，FUS，TARDBP，血管生成素（ANG），OPTINEURIN（OPTN）和C9ORF72基因的突变。发现，在患有OCB的患者中，两名患者的突变（其中一个患者在纯合状态下），以及Ang P.P-4S变体。这些结果提示假设TARTBP和ANG基因中的突变可能诱导血脑屏障（BBB）的损伤，促进局部免疫应答和神经炎症。

除上述病理描述外，在罕见的ALS和MS患者的临床报告中，Hewitt等[5在FUS/TLS基因(p.g li174del)突变的患者中观察到MS和家族性ALS (FALS)共存，最近，Ismail等人[6]在英格兰北部的大量ALS患者中发现了80%的ALS患者中C9ORF72基因的扩增。值得注意的是，进一步的最新证据为这两种疾病的基因相似性提供了线索。事实上，有研究显示，多发性硬化症患者的一级亲属明显更容易患上ALS，反之亦然[7，8］．

有趣的是，在MS患者中，偶尔也有下运动神经元功能障碍的报道，特别是手部运动功能受损，有时与MRI检测颈椎斑块有关[13，14］．在我们的报告中，没有观察到脊髓中脱髓鞘的证据。然而，由于呼吸衰竭的发作，我们的纵向MRI检查随着时间的推移而受到限制，这使得难以执行后续MRI扫描。

虽然我们的目的不是暗示ALS和MS之间的任何致命关系，但我们假设这种关联可能会被两种疾病在炎症和变性之间相互作用的一些常见的病理机制诱导。事实上，几种神经疾病，包括ALS和MS，目前与慢性神经炎症有关[4，6，15］．尽管自身免疫在MS发病机制中发挥了突出作用，但ALS免疫反应的多种特征已开始得到重视，尽管它们在很大程度上仍不清楚[6，15］．

4.结论

我们假设我们的不寻常报告，除了ALS和MS的同意的有限文献之外，甚至可能对这两个疾病的未知性质病理方面进行刺激，甚至可能对免疫反应的作用施用进一步分析ALS的发病机制。

同意

从患者获得书面知情同意书，以出版本案例报告和任何伴随的图像。书面同意的副本可供本杂志主编审查。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Francesca Trojsi和Anna Sagnelli对这篇论文也有同样的贡献。

参考文献

1. G. Logroscino, O. Hardiman, A. Chiò等，“肌萎缩性侧索硬化症在欧洲的发病率”，神经病学，神经外科和精神病学杂志第81卷第1期4, pp. 385 - 390,2009。查看在：谷歌学者
2. D. Hirtz, D. J. Thurman, K. Gwinn-Hardy, M. Mohamed, A. R. Chaudhuri，和R. Zalutsky，“常见的”神经疾病有多普遍?”神经学第68卷第2期5，页326-337,2007。查看在：出版商的网站|谷歌学者
3. G. J. Dynes, C. J. Schwimer, S. M. Staugaitis, J. J. Doyle, a . P. Hays, H. Mitsumoto，“肌萎缩性侧索硬化症合并多发性硬化症的临床和病理报告”，肌萎缩侧索硬化症和其他运动神经元障碍， vol. 1, no. 15，页349-353,2000。查看在：谷歌学者
4. G. Li，M. M. Esiri，O. Ansorge和G.C. de Luca，“同时多发性硬化症和肌萎缩的外侧硬化：炎症和神经变性相遇？”《神经炎症，卷。9，p。20,2012。查看在：谷歌学者
5. C. Hewitt, J. Kirby, J. R. Highley等，“家族性和散发性肌萎缩性侧索硬化症的新型FUS/TLS突变和病理”，神经病学档案，卷。67，没有。4，pp。455-461,2010。查看在：出版商的网站|谷歌学者
6. A. Ismail, J. Cooper-Knock, J. R. Highley等，“C9ORF72六核苷酸重复扩增患者多发性硬化和肌萎缩性侧索硬化症并发”神经病学，神经外科和精神病学杂志(第84卷)1, pp. 79-87, 2013。查看在：谷歌学者
7. K. Hemminki, X. Li, J. Sundquist和K. Sundquist，“肌萎缩性侧索硬化症和自身免疫性疾病的家族风险”，神经遗传学，第10卷，第5期。2，第111-116页，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学者
8. M. etemadifar，S.H. Abtahi，M.Akbari和A. H.Gaghi，“多发性硬化和肌萎缩侧面硬化：有一个链接？”多发性硬化症第18卷第2期6，第902-904页，2012。查看在：谷歌学者
9. B. R. Brooks, R. G. Miller, M. Swash, and T. L. Munsat，“El Escorial revisited:肌萎缩性侧索硬化症诊断的修订标准”，肌萎缩性脊髓侧索硬化症， vol. 1, no. 15，页293-299,2000。查看在：出版商的网站|谷歌学者
10. C. H. Polman, S. C. Reingold, B. Banwell等，“多发性硬化症诊断标准:2010年对McDonald标准的修订”，神经病学年鉴，第69卷，第2期2, pp. 292-302, 2011。查看在：出版商的网站|谷歌学者
11. P. Annunziata, D. Maimone, and G. C. Guazzi，“多克隆抗gm1 IgM和抗神经丝抗体与肌萎缩性侧索硬化症年轻患者脑脊液寡克隆带的关联”Acta Neurologica Scandinavica，第92卷，第2期5，第387-393页，1995。查看在：谷歌学者
12. N. Ticozzi, C. Tiloca, N. E. Mencacci等，“伴有疾病相关突变的肌萎缩侧索硬化症患者脑脊液中的寡克隆条带”，神经学期刊．在出版社。查看在：谷歌学者
13. J. M. Shefner，G.A.Mackin和D. M. Dawson，“多发性硬化症患者的降低运动神经元功能障碍”肌肉和神经，卷。15，不。11，pp。1265-1270,1992。查看在：出版商的网站|谷歌学者
14. P. S.T. Chong，S. vucies和D.P.Cros，“多发性硬化剂呈现为下电动机神经元浪费和远端末端的虚弱”神经学第61卷第1期9、2003年。查看在：谷歌学者
15. T. C. Frank-Cannon, L. T. Alto, F. E. McAlpine, M. G. Tansey，《神经炎症会让神经退行性疾病的火焰更旺吗?》分子神经退化，第4卷，第4期。第1条，第47条，2009。查看在：出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2012 Francesca Trojsi等。这是分布下的开放式访问文章知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。