亚洲妇女子宫内膜异位症相关的大量腹水:一个罕见的临床实体病例报告

摘要

大量腹水作为子宫内膜异位症的表现是一种罕见的临床实体，最常见于黑色无生育女性。在这里，我们描述一个32岁的泰国妇女谁提出了两年的腹胀的历史。腹部盆腔电脑断层显示浸润性强化病变，累及囊底及直肠周围，并有大量腹水，提示腹膜癌。进行腹腔穿刺以获得液体样本进行评估，结果显示无恶性细胞，聚合酶链反应(PCR)对结核呈阴性。患者进行剖腹探查，发现大量浆液性腹水，增厚的粘连肠袢，坏死碎片覆盖整个腹膜和内脏器官表面。手术步骤包括6.5升腹水引流、粘连溶解、腹膜活检及右侧输卵管卵巢切除术。组织学检查显示良性子宫内膜腺体与间质在腹膜组织和宽韧带。其他引起腹水的原因被排除。腹水对引流和激素抑制有反应。最终诊断子宫内膜异位症是基于这些发现。 Endometriosis should therefore be considered in differential diagnosis in women of childbearing age who present with ascites.

1.介绍

子宫内膜异位症是一种良性的、雌激素依赖的疾病，其特征是子宫腔外的子宫内膜组织[1，2］．子宫内膜植入可发生在盆腔或盆腔外区域，前者更为普遍[3.，4］．临床表现因子宫内膜着床部位而异。典型症状包括慢性盆腔疼痛、痛经、性交困难和不孕[5］．

继发于子宫内膜异位症的腹水很少发生。它似乎更常发生在未生育的黑色雌性身上[6］．因此，积累有关这一罕见临床实体的病例报告，特别是具有不同临床背景的病例，是必要的，以研究其临床过程。在此，我们报告了一例大量腹水合并子宫内膜异位症的泰国育龄妇女，她表现为大量腹水，体重显著下降，腹膜病变类似恶性肿瘤。在文献综述方面，我们使用以下关键词搜索PubMed;子宫内膜异位症、腹水及发病机制。

2.病例报告

32岁女性，G1P1001, 2年腹胀加重。她还经历了食欲不振和体重下降。月经正常，无异常阴道出血，无盆腔疼痛。

在就诊前6年，她经历了慢性盆腔疼痛，并因临床怀疑盆腔子宫内膜异位症而接受注射黄体酮治疗。

在此之前一年，她曾因腹胀到省医院就诊。电脑断层扫描(CT)显示腹腔区域有大量腹水，腹膜结节和胸腔积液。腹腔穿刺术、胸膜拍打术均提示有渗出液，未见恶性细胞。随后她被转到另一家医院做进一步检查。再次行盆腔腹区CT扫描，发现直肠中上周壁增厚，提示直肠癌，有大量腹水及右侧胸腔积液。结肠镜检查和直肠组织活检仅显示急性结肠炎，未发现异常增生或恶性肿瘤。然而，她在手术后没有返回随访。

在我院就诊时，患者表现为慢性疾病，消瘦，体重指数为14.9 kg/m²．她的腹部因大量腹水而明显膨胀(图)1）.触诊未见肿块或疼痛。阴道检查发现腹水引起阴道前壁肿胀，无盆腔肿块。本院腹部盆腔CT显示浸润性强化病灶，累及膀胱末端及直肠周围，有大量腹水及内隔。子宫和双侧卵巢不明显(图)2）.胸片显示双侧胸腔积液及双下叶被动不张。CA-125 112 IU/mL, CA19-9, CEA均在正常范围内。

我们做了腹腔穿刺术，发现了一种透明的黄色液体。细胞学检查提示炎症，无恶性细胞。腹水标本进行结核PCR和抗酸杆菌染色，均为阴性。为进行组织诊断，安排剖腹探查。剖腹手术时，我们发现大量浆液性腹水，增厚的肠袢，坏死的碎片覆盖整个腹膜表面(图)3.）.部分发现右侧附件和子宫。未发现肉眼可见的局灶性肿块。手术步骤包括6.5升腹水引流、粘连溶解、腹膜活检及右侧输卵管卵巢切除术。

腹膜组织的组织学检查显示良性子宫内膜腺体，间质沉积在厚厚的纤维组织中，并有慢性炎症背景(图)4）.子宫内膜异位症腹膜组织免疫组化显示病灶内雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性。子宫内膜异位灶位于阔韧带，邻近不明显的右输卵管(图)5）.右侧卵巢切片无明显变化。在所有被检查的组织中都没有发现恶性细胞。腹水细胞学检查为炎症，无恶性细胞。最终诊断子宫内膜异位症是基于这些病理和细胞学发现。

病人的术后病程很平静。术后6个月使用GnRH模拟物。患者随后接受每日口服黄体酮治疗。手术后15个月，病人没有任何症状，体格检查结果也不明显。

3.讨论

尽管子宫内膜异位症被认为是某些类型上皮性卵巢癌的前体[7，8]，继发腹水的子宫内膜异位症很少发生，尤其是亚洲妇女。这种实体模拟妇科恶性肿瘤，很少在手术探查腹部之前被发现。亚洲经产妇女发生此情况在个案文献中是独一无二的。

腹水一词描述的是液体在腹膜腔内的病理性积聚[9］．肝硬化是腹水最常见的原因，但其他情况，如心力衰竭、肾衰竭、感染(如结核病)、癌症或妇科恶性肿瘤也会导致这种情况[10］．当女性出现腹水时，必须排除某些妇科疾病，包括卵巢癌、原发性腹膜癌、输卵管癌和盆腔结核。子宫内膜异位症继发腹水是一种罕见的现象，1954年第一例报道[11]而全球范围内仅报告约60例[6，12］．患者的临床表现与之前报道的基本一致，除了患者的胎次和种族。报告的病例大多发生在非洲(82%)和未生育妇女(85%)[13］．这些病例的主要表现症状是腹胀、疼痛和/或体重减轻[6，12- - - - - -18］．三分之一的报告病例体重显著下降，38%的病例并发胸腔积液[6］．此外，如本报告所述，患者通常有子宫内膜异位症相关症状的病史，包括痛经和盆腔疼痛。

由于罕见的大量腹水与子宫内膜异位症，这种临床诊断后，排除了其他更常见的原因。腹水、体重减轻和腹膜病变的表现类似于晚期妇科恶性肿瘤和腹膜结核。因此，报告的大多数病例，包括本报告所述的病例，都进行了腹腔穿刺术，以获得腹水样本进行细胞学检查，以排除恶性细胞和结核感染。继发于子宫内膜异位症的腹水表现为血色、深褐色或血清血色[6，12，13］．在大多数报告的病例中，血清CA-125水平也进行了调查，范围从20至5,000 IU/mL [12］．在我们的病例中，患者的CA-125水平略有升高。虽然没有发现相关的癌症或其他疾病，也不太可能，但需要长期监测以确认最终诊断。

子宫内膜异位症合并腹水的明确诊断是通过手术评估和活检组织的组织学检查作出的。手术中经常遇到广泛的粘连。骨盆外子宫内膜异位症通常累及周围结构，包括大网膜、肠或盆腔器官[17］．我们病例的术中发现与先前报道的相似。经组织学检查发现腹膜及板韧带内有子宫内膜组织，诊断明确。

子宫内膜异位症相关的大量腹水的发病机制尚不清楚，因此目前还没有针对这种罕见临床实体的具体治疗方法[5，19，20.］．由于子宫内膜异位症是雌激素依赖的，通过手术和/或药物抑制卵巢功能是必要的，以防止复发。手术治疗可以是保守的，也可以是激进的，这取决于患者的年龄、疾病的严重程度和生育意愿。如果可行，根治性手术可能是治疗腹水妇女的选择。经保守治疗后，须长期接受治疗[5］．

由于几乎所有子宫内膜异位症相关的大量腹水患者都是育龄和未生育的，保守手术和术后药物治疗一直是最常见的治疗方案。抑制卵巢功能的药物包括GnRH激动剂、孕激素和联合激素避孕。虽然我们的患者是经产的，但由于广泛粘连而不能进行根治性手术。故行腹水引流、粘连松解、腹膜活检及右侧输卵管卵巢切除术。术后使用促性腺激素受体激动剂6个月，之后长期使用孕激素。在治疗期间，没有腹水再积聚的证据。

4.结论

在此，我们描述一例子宫内膜异位症诊断在育龄亚洲妇女谁提出大量腹水。支持诊断子宫内膜异位症相关的大量腹水的证据包括2年的腹水积聚史，排除其他可能的原因，以及对激素抑制的反应。我们病例的临床病程与以前报道的其他种族患者相似。这表明，尽管极其罕见，临床医生应包括子宫内膜异位症在鉴别诊断亚洲妇女提出大量腹水。

同意

本病例报告的发表获得了患者的书面知情同意。

的利益冲突

作者声明不存在利益冲突。

致谢

作者非常感谢迪伦·索萨德对手稿编辑的帮助。

参考文献

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