电子医学记录不准确：多中心分析改良肺癌筛查标准

摘要

全国综合癌症网络扩大了肺癌筛查（LCS）标准，包括一种额外的临床风险因素，包括慢性阻塞性肺病（COPD）。电子医疗记录（EMR）是临床信息的来源，可以识别LCS的高风险群体，包括对COPD的诊断;然而，EMR中的未经证实的COPD诊断可能导致不适当的LCS推荐。我们旨在检测EMR在EMR中未经证实的COPD诊断的患病率，以确定利用EMR作为使用修改的临床标准的准确群体的资格筛选“触发”的功效。我们对2012年至2015年提交的三个LCS计划的所有个人进行了多中心审查。每个人的EMR都被搜查了COPD诊断术语和存在诊断肺功能测试（PFT）。未经证实的COPD诊断由含有COPD术语的个人EMR定义，没有PFT，或没有阻碍证据的PFT的存在。鉴定了总共2834个缩写的个体，其中30％（840/2834）在其EMR中存在COPD术语。其中，68％（571/840）被认为是未经证实的诊断：86％（489/571）由于缺陷的PFT和14％（82/571），因为PFT展示了濒临困境障碍障碍的证据。LCS提到的大部分个体可能在其EMR内具有未经证实的COPD诊断。因此，利用EMR作为基于群体的资格筛选工具，采用扩展标准，可能导致潜在的，潜在的，对于LCS的潜在而不恰当。

1.介绍

随着肺癌筛查项目(LCSPs)在研究环境之外的激增，关于筛查最佳人群的争论仍在继续。这一争论的素材来自倡导者和社会团体，他们建议扩大肺癌筛查(LCS)标准，以临床因素为基础，而非吸烟和年龄[1，2］．尽管医学协会指南倾向于医疗保险和医疗补助服务中心的纳入标准，国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸外科协会(AATS)建议修改风险标准。当诊断为慢性肺病(包括慢性阻塞性肺病(COPD))时，这些标准允许降低年龄和烟草包装年份。COPD是肺癌的独立危险因素，但在医疗记录中经常被错误分类和证实[3.- - - - - -8］．

电子医疗记录（EMR）被医院和医疗网络用作基于人口的筛选工具，用于鉴定危险的人群，包括肺癌筛查。这些EMR“触发器”或最佳实践警报（BPA）从预定的自动化EMR字段中绘制，这些EMR字段取决于输入数据的质量。用于触发BPA的不准确的数据和提示LC可能导致筛选的不当，可能影响益处的平衡与LCSP增殖的危害。

我们旨在检测液化LCS的个人EMR中未经证实的COPD诊断的患病率，以确定利用EMR作为使用改进的临床标准的准确群体的资格筛选“触发”的功效。

2.材料和方法

2.1。研究人群

我们回顾了2012年1月1日至2016年2月29日期间被转诊到三个独立lcsp的患者。lcsp包括来自华盛顿州西雅图的瑞典癌症研究所;华盛顿州埃弗雷特普罗维登斯地区癌症合作组织;以及俄勒冈州波特兰市的普罗维登斯健康与服务中心所有涉及到三个lcsp的个人的数据被汇总并以这样的方式呈现。瑞典癌症研究所审查委员会批准了这项研究(SWD5896S-15)，并为其他附属站点提供了覆盖范围，放弃了知情同意的要求。

2．2．电子病历审核

每个患者的EMR (EPIC Hyperspace 6.0，威斯康辛州维罗纳)都搜索了阻塞性肺病术语“COPD和慢性气道阻塞”，以及“慢性支气管炎和肺气肿”，因为这些术语经常与COPD术语互换。在EMR中确定术语的第一个位置，以及输入术语的个人的专业/头衔，都被捕获。为了确定患者的EMR中是否存在该词作为诊断被证实，我们寻找了确定性肺功能试验(PFT)的存在。

2．3．证实诊断与未证实诊断

根据全球慢性阻塞性肺疾病倡议(GOLD)的标准，证实的PFT(经支气管扩张剂治疗后的FEV)被定义为证实的COPD诊断₁/ fvc <0.70 [9］．

当患者的EMR中出现梗阻性症状，但未出现支气管扩张后梗阻(即使之前提到过)，或存在支气管扩张后持续梗阻，或存在支气管扩张后持续梗阻，则认为诊断未被证实。

2．4．统计分析

数据报告为计数和百分比，以及中位数和25个^TH.-75年^TH.四分位范围。数据汇总使用Microsoft Excel (Microsoft Office 2013;华盛顿)。

结果

我们确定了总共2834名已提交人，其中中位年龄为63岁（IQR：59-68）和53％（1510）是男性。

3．1．存在梗阻性术语，未证实诊断

30%(840/2834)的转诊患者的EMRs中存在阻塞性肺疾病术语(图)1）.其中，68%(571/840)被认为是未证实的诊断:86%(489/571)由于无PFT, 14%(82/571)由于无PFT显示支气管扩张后梗阻的证据。因此，20%(571/2834)的转诊人口有未证实的诊断。

百分之九十一（521/571）个体的诊断至少具有术语“阻塞性”，而4％（20/571）和5％（30/571）具有孤立的术语“慢性支气管炎”和“肺气肿，“ 分别。

首先发现未经证实的术语的EMR中最突出的位置是“问题清单”（83％，473/571）和“历史”标签（16％，89/571）。只有少数群体在图表中的票据中确定了术语（1％，9/571）。

个人在电子病历中输入未经证实术语的最常见专业是家庭医学(图2）.

3．2．梗阻症状存在，确诊

在存在阻塞性术语的情况下，32％（269/840）对其具有eMR中存在的阳性PFT的COPD诊断（图1）.

３．３．无妨碍条款

在其EMR中没有存在的阻塞性术语（70％，1994/2834）的那些推荐中，大多数没有PFT（89％，1771/1994）或阴性PFT（8％，166/1994），而3％（57/1994）有pfts诊断copd（图1）.

4.评论

这是第一次研究通过来自多个中心的大量筛选个体中的改良临床标准来解决EMR鉴定的高危人员对LCS的挑战的研究之一。我们认为，20％的液化LCS的个人在其EMR内对阻塞性气道病的未经证实诊断。在EMR内对COPD的临床数据的完整性造成潜在的挑战，以确定基于NCCN扩展标准提出的COPD的临床诊断，鉴定了符合LCS的替代风险群体的潜在挑战。

尽管经常引用需要筛查来预防一个肺癌死亡的数字是320,NLST的进一步分析表明筛查风险更微妙，在该人群中风险是可变的[8，10］．分析结果证实，低剂量CT筛查对患者预测的肺癌死亡风险的剪裁可能会缩小符合条件的人群，而不会损失筛查或不成比例的危害增加的益处[10］．通过将筛查筛查到60％的参与者在五年内从肺癌死亡的最高风险（五个风险风险的三个最高寸）相比，捕获了88％的可预防肺癌死亡，需要筛选的参与者的数量从302〜161减少，每次预防肺癌死亡的错误阳性结果的数量从108降至65.更好地确定风险的个人和人群的努力活跃的学习领域。并非所有筛查试验都证明了在NLST中看到的生存益处。具有新型成像技术（DANTE）试验和丹麦肺癌筛选试验（DLCST）的早期肺癌的检测和筛查既通过筛查未能显示肺癌存活优势[11，12］．一个可能的解释是降低了年龄标准(DANTE试验60-74岁，DLCST试验50-70岁)和烟草暴露(至少20包年吸烟)，降低了筛查人群的风险，并可能错过筛查的好处[13，14］．

机构和aat发表修改标准LCS患有肺病,特别是肺纤维化和慢性阻塞性肺病,虽然吸烟是肺癌的主要危险因素的发展,也是慢性阻塞性肺病的主要因素,所以这是合乎逻辑的重叠存在两个(6，7］．研究表明，近四分之一的吸烟者患有慢性阻塞性肺病，据报道，40-80%的吸烟相关的肺癌患者患有慢性阻塞性肺病[15- - - - - -18］．历史上，有研究报道肺癌与COPD的发病与临床病程密切相关，提示COPD可能只是肺癌的一个危险因素;然而，最近，许多队列研究，包括LCS试验，已经证明COPD/肺气肿患者发生肺癌的风险比非COPD/肺气肿患者高2-4倍[5，19- - - - - -21］．此外，最近的一项研究表明，COPD的严重程度和肺癌的发病率之间存在线性关系，肺癌的风险与增加的GOLD分级相关，独立于吸烟状况[22］．

我们的数据表明，20%的人口没有证实诊断为COPD。阻塞性肺疾病的误诊并不是一个新问题，其他有关COPD和哮喘的研究均显示误诊和/或缺乏确诊[16，23- - - - - -26］．慢性阻塞性肺病的诊断仍基于不可逆气流阻塞的文献记载，其发展是为了确定疾病的严重程度，并有助于避免误诊[9］．最近的退伍军人事务健康系统研究住院患者的研究表明，21％没有肺活算测量测量，11％具有正常的预选或濒临血糖加速器测量，尽管对COPD进行了放电诊断[27］．此外，一份来自加拿大三个初级保健站点的报告显示，在40年以上且至少有20包年吸烟史的患者中，21%的患者的肺量测定结果与COPD一致，但在研究之前，这些患者中只有30%被正确诊断为COPD [28］．类似地，其他研究也报道了肺活量测定证实COPD的可变率，范围在9 - 70%之间[23- - - - - -26］．此外，1999年至2011年美国监督数据中的COPD普遍性是基于行为风险因素监测系统的部分，部分卫生面试调查[29］．在这两项调查中，慢性阻塞性肺病的定义都是基于对调查问题的回答:医生或其他健康专业人员是否曾告诉您您患有慢性阻塞性肺病、肺气肿或慢性支气管炎?

很好地确定，具有低剂量CT的高风险性患者的LCS表现出死亡益处[8］．然而，尽管有这些建议，目前只有相对较小比例的符合条件的个人正在接受筛查，这从项目参保人数较低就可以看出，美国预计有700万人符合条件[8，30.］．虽然需要多种干预措施来应对这一挑战，但目前正在探索的一种解决方案是利用EMR通过基于人群的合格性筛查来大规模识别高危人群[31］．EMR是相关临床信息的原理来源，越来越多地用于管理慢性疾病，如COPD [32，33］．

虽然这种概念识别具有基于人口的筛选工具的符合条件的个人，例如EMR搜索，是有吸引力的;实际上，应该谨慎接近这，因为数据可靠性已被证明是不可预测的。我们之前证明输入到EMR的数据并不一定准确，因为我们发现从EMR获得的包年度吸烟历史中有96％的丧失率，而LCS的共享决策对话[34］．其他研究报告了类似的担忧。最近的一项研究确定了识别常见主要合并症，包括COPD的问题清单的敏感性较差，范围为1至46％[35.］．此外，一份记录在急诊就诊中EMR分诊用药史的报告仅在22%的病例中确定了准确性，另一份评估随医生转诊要求进行整形外科咨询的EMR的报告确定了经常不准确和不完整的数据字段[36.，37.］．

这项研究有几个局限性。首先，回顾性研究设计与固有的偏倚相关。其次，如果患者在接触我们的系统之前就诊断了COPD，我们并没有试图调查是否在外部机构进行了pft。然而，由于之前的记录应在转介时扫描到电子病历中，因此遗漏这一信息可能被最小化。最后，已报道了慢性阻塞性肺病流行率、医疗保险住院率和慢性阻塞性肺病相关死亡率的地理聚集性，特别是在俄亥俄河谷和几个西部和南部州[29］．慢性阻塞性肺病负担的这种区域性差异可能限制了我们研究结果的广泛性。

总之，本研究表明，LCSP的大部分个体可能在其EMR内具有未经证实的COPD诊断。EMR的利用作为基于人群的资格筛查工具可能导致大部分的个体不恰当地提及LCS。利用扩展标准，增加了COPD的临床诊断，降低了资格年龄和烟草包，以扩大风险池可能受到高次诊断率的挑战。仔细审查图表和准确的文档，以及更多客观指标，以优化LCS推荐的高风险群体。

缩写

aat:	美国胸外科协会
CMS:	医疗保险和医疗补助服务中心
慢性阻塞性肺病:	慢性阻塞性肺疾病
CT：	计算机断层扫描
但丁:	新型成像技术对早期肺癌的检测和筛查
DLCST:	丹麦肺癌筛选试验
EMR:	电子医疗记录
FEV₁：	强迫呼气量在一秒钟内
FVC:	用力肺活量
金子：	慢性阻塞性肺病全球倡议
LCS：	肺癌筛查
LCSP:	肺癌筛查计划
机构:	全国癌症综合网络
NLST:	国家肺部筛查试验
击球时:	肺功能测试
我们:	美国。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

这项工作得到了肺部研究中心的支持，以纪念Wayne Titcher。

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