穿刺术的出血并发症:文献的系统回顾

摘要

介绍．大体积探伤率被认为是一种安全的程序，携带最小的并发症风险，很少引起发病率或死亡率。该程序最常见的并发症是腹水渗漏，出血，感染和穿孔。本研究的目的是评估所有出血性并发症及其结果，并识别任何共同的变量。方法．进行了对副脉吸后的所有报告的出血性并发症的文献搜索。共发现了61名患者。提取和分析兴趣数据。该研究的主要结果是30天的死亡率，次要终点是基于干预类型的干预和死亡率后实现止血。结果．90%接受穿刺的患者有潜在的肝硬化。三种类型的出血并发症被确定:腹壁血肿(52%)，腹膜出血(41%)，假性动脉瘤(7%)。40%的患者接受了手术(35%)或IR引导干预(65%)。接受手术干预的患者在第30天的死亡率明显高于接受IR干预的患者。结论．腹壁血肿和血管基是腹腔藻类最常见的出血性并发症。经导管卷取和栓塞似乎优于开放和腹腔镜手术治疗这些并发症。

1.介绍

腹腔穿刺术是腹水患者的常规诊断和治疗方法[1］．大体积副曲谱（LVP）涉及尽可能地去除尽可能多的腹水，以缓解紧张腹部和呼吸困难的症状。随机对照试验表明，LVP比用利尿剂治疗紧张腹水的治疗更安全[2那3.］．通过等离子体体积膨胀支持的LVP患者缩短了住院，保存了更好的全身性流动动力学和肾功能。额外的益处包括改善肝血流动力学，降低发育自发性细菌性腹膜炎的风险，较少常见的肝脑病。因此，相当大的证据有利于使用LVP与白蛋白替代品作为紧张腹水的优选治疗[4.］．

LVP有并发症的风险。研究报告了穿刺术后腹水渗漏、感染、出血和肠穿孔。与手术相关的死亡率很低，但有文献记载。有关并发症发生率的数据各不相同。出血性并发症可能是最常见的即时和晚期并发症之一，与发病率和死亡率有关。这组并发症被方便地归因于凝血病和/或血小板减少的存在。两项大规模研究报道，尽管血小板减少，但LVP的并发症发生率非常低(平均血小板计数为50.4 × 10)^3./μl）和凝结病（平均INR为1.7±0.46）[2那4.那5.］．另一方面，在文献中发表了多种病例报告和LVP的出血和无震性并发症，与其他更大规模研究的结果相矛盾。

穿刺术后出血继发死亡是一种已知的并发症，已有文献报道了一些孤立病例[6.-8.］．肝硬化和门脉高压患者LVP后出血并发症的确切发生率尚不清楚。

美国肝病研究协会(AASLD)、国际腹水俱乐部、欧洲肝脏研究协会(EASL)认为，在存在明显血小板减少或凝血酶原时间延长的情况下，穿刺不安全，也不建议在穿刺前纠正这些参数[3.那4.那9.］．

由于Paraceis患有罕见的并发症，因此没有潜在的研究或随机试验解决这个问题，并且大多数公布的数据都是报告或案例系列。关于如何防止这些并发症没有达成共识，也没有关于它们的最佳管理的建议。我们的目标是审查文献中报告的副护搏相关的所有出血性并发症，评估其结果，并确定与其结果有关的任何共同危险因素。

2.方法

本文系统回顾所有已发表的关于穿刺术出血性并发症的文献。为了这项研究的目的，我们使用多个双关键字组合搜索美国国家医学图书馆国立卫生研究院(PubMed)和谷歌Scholar。我们搜索的关键词是“穿刺穿刺术”、“并发症”、“出血性”、“出血”、“腹膜出血”、“腹膜后血肿”、“腹壁下动脉”、“动脉瘤”和“结果”。我们收集了来自AASLD和美国胃肠病学学会(ACG)的信件、系统综述、综述文章、病例报告、经典文章、临床会议和已发表的摘要。一位作者评论了所有的出版物。

详细审查了任何能够提供关于副疼痛并发症的个人水平数据的出版物。我们没有时间或语言限制。对于不可用的单个级别数据的出版物，相应的作者联系了更多信息。

本研究感兴趣的变量为每篇出版物的病例数、出版物类型、每篇出版物的受试者人口统计学、肝病病因学、穿刺部位、操作者类型、超声指导、相关实验室信息、干预类型、干预结果和患者结局。

研究的主要结果是30天总死亡率。次要结果是干预后止血效果和根据干预类型确定的死亡率。

所有的文章都由一个作者(KS)审阅，并在Excel电子表格中提取感兴趣的变量。我们使用精确的Fisher检验(对2 × 2表)来分析二分变量和名义变量，对连续变量使用单因素方差分析。一个值小于0.05被认为是统计学意义的。使用SPSS 18完成统计分析。

结果

我们确定了31篇与我们的临床问题相关的出版物。尽管我们多次尝试联系出版商和/或作者，但未能获得3份在西班牙发表的病例报告。我们在2010年美国胃肠病学学院会议上提交了两份关于出血性并发症的病例报告，并将其纳入我们的研究[10］．

在符合我们标准的28项研究中，一项研究没有个人水平的数据。由余下的27个[1那6.那7.那10-32]研究我们能够在包含用于分析的61例案例中提取单个级别数据。案例报告，案例系列，队列研究和前瞻性研究贡献了24名患者，29名患者，7名患者和1名患者的这项研究。最古老的文章回到1951年，最近的一篇文章在2011年发表了最新的文章。最大的贡献来自Pache和Bilodeau与9名患者的研究[20.］．

表格1总结我们研究中受试者的人口统计数据。

54名受试者中有38人(70%)了解肝硬化的病因。肝硬化最常见的原因是酒精，在38名受试者中有19人(50%)。6例非肝硬化患者腹水的病因为结核、恶性肿瘤、急性肝功能衰竭(2例)、急性呼吸窘迫综合征合并胸腔积液和腹水、充血性心力衰竭。

凝血功能障碍(定义为INR > 2)，显著的血小板减少(定义为血小板计数低于50,000/μL)，肾功能不全(定义为GFR < 60或肌酐> 1.2)的患者分别为46/61(75%)、36/61(59%)和17/61(27%)患者。59%的患者有凝血功能障碍，8%有明显的血小板减少，70%有一定程度的肾功能不全。

非实习医师完成了大部分穿刺，最常见的穿刺部位在下腹。数据汇总见表2．

61例患者中有60例(98%)明确了出血性事件的类型。腹壁血肿是最常见的出血并发症(52%)，其次是腹膜出血(41%)和假性动脉瘤(7%)。

61名受试者中有46名(75%)因严重出血并发症接受了血液和血液制品治疗，13名(21%)患者不需要输血，1名受试者(4%)在开始任何干预之前因严重出血死亡。

61例患者中有24例(40%)接受了手术或导管介入治疗，37例(60%)接受了保守治疗。干预类型总结见表3.．29名(47.5%)受试者尝试确定出血来源;其中四人是死后被发现的。近60%的出血源于腹壁下动脉或其分支之一3.）.

61例患者中有60例(97%)患者的预后可靠。所有患者的30天死亡率为43.3%。表格4.显示基于干预类型的患者结果。我们将开放和腹腔镜手术合并为“外科”组，将各种导管栓塞和线圈技术合并为“介入放射学”组。经导管缠绕和栓塞治疗组的死亡率分别为0%和33%，但这些差异并不具有统计学意义，主要是因为两组患者人数较少。

与介入放射学组（25％）相比，手术组（75％）的死亡率显着高（25％）（表5.）.考虑到小组中受试者的数量很少，我们使用了Fisher的精确测试，它证明了双尾测试值为0.0324。其他预测因素如年龄、性别、出血类型、凝血功能障碍、血小板减少和实际失败的单因素分析确实显示了结果的显著差异。

4.讨论

Paraceis is是医生使用的最常见的治疗方法，以缓解与各种原因相关的紧张腹水相关的症状。这些病例中的大部分是在患有终级肝病的患者中进行的。先前的研究表明，大体积副间隔是一种安全的程序，载有大约1％的整体并发症的风险[11］．这些并发症包括腹水漏出、局部感染、腹壁血肿、腹腔内出血和肠穿孔。

第一个发表的致死性穿刺出血并发症可追溯到1951年[7.］．它被描述为“次要”程序的罕见复杂化，并且拟拟合次级循环中的压力和血液凝血机制中的“可能的缺陷”。现在超过半个世纪之后，这种罕见但潜在的致命并发症继续发生。

腹腔穿刺出血并发症可分为腹壁血肿、假性动脉瘤和腹腔积血三种类型。我们的回顾显示腹壁血肿是最常见的出血并发症。再加上腹壁下动脉的假性动脉瘤，它们占所有出血性并发症的三分之二。腹膜出血，通常是肠系膜静脉曲张损伤的结果，是近三分之一的这些并发症的原因。

大容量穿刺术和诊断性穿刺术均可看到严重的出血并发症[16］．我们没有足够的数据来比较这些组。

Mallory和Schaefer [11]评估了242例肝病患者的连续诊断性腹部分娩，报告了4例严重出血并发症(1.7%)，这明显高于以前发表的数据。当时他们得出结论，他们较高的并发症率可能与选择偏差和“病情更严重”的患者群体有关。

鲁尼恩(1前瞻性评估了229例腹部分娩，报告了1例主要并发症(需要输血的腹壁血肿)(0.8%)和2例次要并发症(不需要输血的血肿)(1.6%)。因此他们认为穿刺术是非常安全的手术。然而，一位需要输血的病人因静脉曲张出血而死亡。尽管这似乎与穿刺术没有直接关系，但它表明“大出血”发生在肝病较晚期的患者中，无论是否进行干预，他们的预后仍不确定。

1990年，麦克维和玩具[12综述了395例患者的608例手术。他们研究的主要目的是确定未经治疗的轻中度凝血病是否会导致较高的出血性并发症发生率，以及预防性血浆输注是否会影响出血性并发症发生率。显著出血(Hgb下降超过2克)的发生率为3.1%，在不同凝血功能障碍水平上相似。在大量出血的患者中，只有1例患者需要输血(0.3%)。作者指出，他们可能低估了轻微出血，因为穿刺术后的容量变化可以掩盖血红蛋白的轻微下降。他们的结论是，对于轻度-中度凝血功能障碍，凝血功能障碍的逆转是不需要的。

de gottardi等。在他们的前瞻性试验中，患者患者患者的并发症率较高，较高的儿童 - PUGH得分[5.］．Pache和Bilodeau注意到在MELD和Child-Pugh评分较高的患者中也有类似的趋势[20.］．他们还注意到出血风险与肾功能不全而不是凝血病和血小板减少症之间的相关性。在我们的评论中，肾功能紊乱也被视为70％出血的最普遍的代谢紊乱，与凝血病和血小板减少（59％和8％，RES）相比。我们没有观察到这些紊乱之间的频率差异，幸存或未在出血性并发症中生存。

传统上，中线被认为是无血管和安全的区域，尝试穿刺术;但过去的多份报告显示中线尝试致死性和非致命性出血[6.-8.］．这些被认为是继发于多个脐周侧索，这些侧索常充血和扩大。在我们的回顾中，仍有15%的分娩是在中线进行的。

出血的迹象和症状从程序后几天变为明显[13］．手术时或术后立即出血可归因于以下几个因素，包括穿刺腹壁浅血管导致腹壁血肿或穿刺腹腔内静脉侧支[6.那8.］．术后迟发性腹腔内出血是一种罕见的并发症。据报道，在首次手术后的4天内[14］．延迟出血的一个假定机制是由于腹腔内压力的释放，内脏循环的快速减压。这可能导致通过侧支的门体血流量显著增加，随后侧支出血。这是Liebowitz报道的LVP后静脉曲张出血的假设机制[33那34］．多个报告显示存在大的静脉侧支，包括再通的脐静脉。在这里进行同样的推测可能不是不合理的。

Arnold等人在1997年发表了关于出血性并发症管理的第一篇综述[14］．在一系列4例患者中，应用了疗法的组合，包括剖腹手术和提示（jortujugular肝内portoSystemic struning）和与栓塞结合的提示。Ben-Ari等人描述了急性自发血管基的手术管理。[35]在1995年。在一系列19例患者中，使用连接或舷外流分流进行治疗，14名术后死亡。由于这些病例是自发的血液杂作物而不是后期的，因此我们在审查中没有包含它们，但他们的系列中的手术中的高死亡率（73％）与我们的审查结果相比（75％）相当。

经导管动脉栓塞治疗破裂性肝癌自发性腹膜出血的历史可以追溯到1985年，当时发表的病例报告很少[36］．Hirai等人发表了关于经导管技术使用的第一个大型综述。在一系列47例破裂肝癌患者中，14例患者接受了栓塞治疗，中位生存期从支持措施组的13天提高到干预组的98天[37］．尽管这与我们的研究人群不匹配，但与支持性护理或外科治疗相比，它仍然显示出显著的生存改善。

Lam等人更有关我们的评论。1998年发布了关于使用经转截管技术用于治疗大型症状性劣质动脉伪肿瘤的第一个数据[15］．避免了患有大腹壁肿块的腹腔疱疹后呈现的患者，使用这种方法和手术（被认为是当时的护理标准）进行治疗[15那38］．

从那时起，已经公布了多种病例报告和案例系列关于腹胀的经截面技术的使用和有效性。关于经截管治疗的较大案例系列之一来自Park等人。他们审查了12例患有大规模血管基，其中6例，其中6个在肝硬化的环境中进行过腹腔探伤。几乎所有这些患者对下腹部动脉造成伤害[24］．在腹水患者中，由于腹壁的膨胀和伸展，动脉侧向移位;因此在穿刺术中更容易受伤[19］．在这种情况下，所有患者在一个月的随访中都活着。

Sobkin等人发表了关于经导管栓塞治疗下腹出血的最大病例系列，其中有19例患者。40%的患者有与穿刺相关的出血，总的临床成功率为90%，定义为栓塞后无外渗[25］．

我们对这些研究以及较小的病例系列和病例报告的分析表明，经导管入路与外科治疗相比具有优越性。我们相信我们的研究是第一个强调这种差异的研究，尽管在处理穿刺出血性并发症的实践中已经转向了这个方向。值得注意的是，根据年龄、性别、出血类型、有无凝血功能障碍、血小板减少和肾衰竭等其他预测因素的分析，我们的研究没有显示30天死亡率结果的任何差异。

我们研究的优势在于广泛的文献综述。我们避免了任何日期或语言限制。除了来自西班牙的3例报告外，我们已经捕捉到了所有其他病例。据我们所知，这是第一次评估穿刺术出血性并发症的结果和死亡率，并比较基于不同类型干预的死亡率。

我们研究的主要限制是收集的数据的回顾性和异质性质。案例系列，其中不存在单个级别数据。这种异质性和缺乏数据禁止我们评论其他兴趣的变量，例如存在肾功能障碍，凝血病和图像引导副护搏频率的频率及其与出血性并发症的关系。

本综述可以指导广泛的临床医生，如内科医生、胃肠病学医生、肝病学家、介入放射科医生和外科医生对这些疾病的及时诊断和处理。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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