内镜鼻子空地在腹腔镜手术联合急性胆囊炎的腹腔镜手术：案例系列报告

抽象的

客观的．探讨腹腔镜手术治疗Mirizzi综合征I型急性胆囊炎合并内镜nasogallbladder排水（ENGBD）的安全性和可行性。方法．4例急性Ⅰ型Mirizzi综合征的分析胆囊炎考入吉林大学第一医院。结果．术后评估了接受了ENGBD和腹腔镜手术的患者。所有四名患者从这种组合的手术方法中成功恢复过来。结论．ENGBD联合腹腔镜手术治疗I型Mirizzi综合征合并急性胆囊炎是安全可行的。该方法可减轻患者的创伤压力，值得广泛应用。

1.介绍

Mirizzi综合征(MS)的特征是梗阻性黄疸和胆管炎，由胆囊管和胆囊颈部的结石引起。多发性硬化症还包括胆总管炎症，由与胆石症相关的压力引起(1)．由于这些病理变化的复杂性，MS的外科治疗难以进行，并且与高风险相关的并发症。

近年来，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及内镜鼻胆管引流术（ENBD）已联合使用来治疗MS。该组合方法的有效性和安全性都呈现它的金标准治疗MS（2)．我们在吉林大学第一医院磨练了这项技术，使用ERCP和内窥镜鼻孔释放（ENGBD）与MS类型I（根据CSENDES'分类）的腹腔镜手术相结合，与急性胆囊炎（3.)．

本报告的目的是探讨ENGBD与腹腔镜手术的安全性和可行性用于MS I型I.急性胆囊炎。本报告豁免了吉林大学伦理审查委员会的道德审查。

2.材料和方法

在2017年5月至2017年5月期间，所有四名患者在吉林大学第一次医院治疗肝胆和胰腺手术部。所有四名患者立即进行了常规血液和肝功能测试，以及彩色多普勒超声检查，计算机断层扫描（CT）和磁共振胆管胆扫描（MRCP）入院后急诊部门（参见表中的详细信息1)．被要求详细的病史。诊断是根据病人的病史，体检结果和实验室测试的结果。

所有四名患者接受了engbd。首先，进行ERCP插管和胆管造影，用于诊断I型Mirizzi综合征的高风险患者。在胆总管结石的情况下，使用石头提取篮或气球提取石块，以清除胆道。必要时进行十二指肠乳头图。然后，在ERCP期间成功的术中插管后，在透视透视下使用亲水导丝，将导管插入囊性管道中，然后将胆囊，尽可能多地将导丝保留在胆囊腔中。接下来，在荧光镜检查下，沿着导丝将弯曲的鼻胆管管推入胆囊中。然后轻轻地除去导丝。因此，鼻管管的头部在胆囊腔中形成圆圈（图1（a）)．在注射器成功定位在鼻胆管管中之后，它用于尽可能尽可能地从胆囊中提取多胆，以便解压缩胆囊，并且提取的胆汁可用于细菌培养物。引擎收购的排水成功缓解了患者的急性胆管炎和胆囊炎的症状（图1（b）)．腹腔镜治疗的第二阶段通过腹腔镜胆囊切除术，胆管探索或T管排水进行，如患者状况的具体细节所示（图2)．

3.结果

三名男性患者和一名女性患者从35至72岁的年龄均包括在研究中。所有四名患者都被录取到医院的急诊部门。三名患者有腹痛和黄疸的初始症状，一名患者发烧，寒意和黄疸（表2)．在获得每个患者详细的病史后，我们发现3例患者有明确的胆结石病史;第4例患者有右上腹痛病史，未作全身检查(见表)1)．实验室血液检测显示，所有四名患者的白细胞和胆红素水平都有所升高，尽管升高的幅度因患者而异。CT显示4例患者均有胆囊肿大。这一发现与急性胆囊炎一致。病例1和病例2观察到肝内胆管扩张(图3（a）)．病例3和4可见多发胆结石，肝内和肝外胆管扩张。病例1、2、3,MRCP显示胆囊管结石压迫总胆管(图)3（b）)．这一发现与Mirizzi综合征一致。在案例4中，MRCP揭示了CALOT三角形的结构异常。

根据术前收集到的调查结果，包括病史和身体和辅助检查结果，Mirizzi综合征，高度怀疑所有4名患者英寸例3，4例并发胆总管结石。在详细的术前诊断可以在表中找到1．

所有四名患者均迅速给予抗生素，液体更换和对症治疗，然后在入院后为急诊手术做好准备。考虑到所有患者患有急性胆囊炎和胆管炎，我们首先决定进行ERCP。该研究中包括的所有四名患者已被诊断为I型Mirizzi综合征，急性胆囊炎。在每种情况下，ERCP检查已经证实了诊断。因为囊性管道的阻塞导致这些患者中的急性胆囊炎，所以进行术中的单一。在含有壳体3和4的常见胆管中发现的石头。在3例中，同时进行内窥镜晶状体切开术（EST）和内窥镜乳头状球囊扩张（EPBD）以除去胆管结石。在案例4中，患者仅接受了engbd。由于石头尺寸和由炎症引起的胆管水肿的大尺寸和胆管水肿，没有尝试去除胆管结石。案例4的临床症状包括腹痛，发热和黄疸，在收盘处理后显着缓解。

恢复2-5天后，4例患者均接受选择性腹腔镜手术。病例1、2、3行腹腔镜胆囊切除术(LC)，病例4行腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜胆总管探查(LCBDE)。所有4例患者的ENGBD管均在手术中切除。手术计划概述见表1．

四名患者中没有一个严重的术后并发症。案例4具有少量的胆汁泄漏，由超声引导的腹穿刺引流进行治愈。在术后随访的三个月血管造影结果后，成功除去T型管证实不存在任何残留的石头。

随访12个月。在任何病例中没有结石复发或相关并发症，表明该手术入路有很好的短期疗效。

4。讨论

由于术前诊断的难度和Mirizzi综合征患者病理变化的复杂性，疾病的腹腔镜治疗是困难的，并且与并发症的高风险有关（4.那5.)．据报道，Mirizzi综合征患者具有从LC开放胆囊切除术的高转化率（1)．最近，ERCP已成为诊断Mirizzi综合征的一线方法，精度高达90％（6.那7.)．ERCP是用于Csendes分分类有帮助的，因为使用这种技术的可以更清楚地识别胆管压缩，以及的胆管胆囊瘘或胆囊肠瘘的存在。在这里介绍的情况下，I型Mirizzi综合征的急性胆囊炎诊断是由ERCP检查确诊。

目前，一期ERCP、ENBD联合二期手术已成为所有类型Mirizzi综合征的首选治疗方法。这是因为二期手术中，ENBD可以方便地切除胆道梗阻，引导胆总管形状。ENBD联合腹腔镜手术是一种安全有效的治疗Mirizzi综合征的方法。与其他手术方式相比，ENBD联合腹腔镜手术创伤更小，疼痛更少，恢复时间更快(8.)．然而，在临床实践中，我们发现患有Mirizzi综合征的患者通常具有不同程度的伴随急性胆囊炎。因为胆囊中的石头和炎症不仅可以压缩肝脏管道，而且还有助于胆囊管梗塞，Mirizzi综合征患者的成像考试结果表明胆囊的扩大伴随着渗出。在这种情况下，enbd可以仅解决胆管阻塞的问题，没有缓解相关的炎症。eNBD治疗后，还可以发生严重的并发症如胆囊穿孔（9.)．在肝胆胰外科在吉林大学第一医院部门的医生都在现有的技术，通过ENGBD与腹腔镜手术联合治疗Ⅰ型Mirizzi综合征和急性胆囊炎的改善。由于上述结果四个案例表明，这种改进的治疗已被证明是有效的治疗Ⅰ型Mirizzi综合征和急性胆囊炎。

ENGBD有30多年的历史。Kozarek (10.）完成ENGBD首次在1984年福斯特和他的同事（11.)于1988年对ENGBD患者进行了详细的胆囊检查。1991年，Tamada等人(12.)将ENGBD应用于急性胆囊炎的治疗。紧随其后的是Johlin和Neil (13.）1993年和Nakatsu等。（14.1997年)。随着导管、导丝的改进和内镜技术的发展，ENGBD的适应证不断扩大。自1995年以来，Arisaka等人(15.）已积极进行ENGBD急性胆囊炎和Mirizzi的谁有出血倾向或怀疑并发胆囊癌综合征病人，取得了良好的临床效果。临床研究丰田等。（16.)，表明在早期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎时，ENGBD可缓解炎症并固定手术目标。

根据这些报告，英格达的成功率为53.8-90.0％（5.那13.那15.那16.)．Masuda等人报道的一项调查(17.）透露，ENGBD的患者无急性炎症成功率为75.6％（119分之90）和急性胆囊炎和Mirizzi综合征，这是稍低的71.0％（22/31）。坂等。（15.）报道，他们能够在62.5％（15/24）的急性胆囊炎患者中和100％（7/7）患者成功患者的62.5％（15/24）。在我们的研究中，我们在所有四名患者中成功地进行了英格达，并取得了令人满意的排水作用。虽然成功率很高，但这并不意味着该技术很简单。在Mirizzi综合征患者患有急性胆囊炎的患者，由于炎症引起的石头和癌症和水肿引起的闭塞增加了ENGBD的难度。此外，ENGBD的成功率与囊性管道的分枝形式显着相关。Kanemaki等。（18.）报道称，囊性管道并联型患者的成功率高于患有囊性管道的其他分支形式（角螺旋型）的患者。因此，由于严重的石头或肿瘤障碍，或囊性导管的角度或螺旋类型的患者，可能无法对闭塞囊性管道的患者达到闭塞囊性管道的患者。

Nuzzo等。（19.）报道，与LC相关的胆管损伤的发生率为0.4-0.6％。急性胆囊炎或Mirizzi综合征患者的速率较高。这是因为在这些患者中难以解剖到征集三角形内的炎症粘连，这将使囊性导管有问题，并提高胆汁或血管损伤的风险。虽然enbd优于识别常见的胆管，但囊性管道的识别和操作是下面的LC或LCBDE的关键步骤。在ENGBD的帮助下，外科医生可以清楚地区分囊性管道及其在解剖学中的方向，这大大提高了操作的安全性和成功率。

engbd -腹腔镜方法有以下优点。首先，这项技术结合了诊断和治疗方法。ERCP是诊断Mirizzi综合征的首选方法。确诊后及时实施ENGBD可提高治疗效果。第二，这种方法允许精确排水。传统的ENBD只从胆总管切除脓液和胆汁，而不涉及胆囊管阻塞并发急性胆囊炎。严重者术后出现腹痛、发热等症状，并伴有胆囊穿孔等并发症。ENGBD利用鼻胆管的多边孔充分引流胆囊腔和胆管(20.)．最后但并非最不重要的是，这种方法可以提高手术安全。传统手术，尤其是腹腔镜手术，对Mirizzi综合征的治疗具有危险性。因为解剖结构从患者到患者变化很大，所以胆道损伤等并发症是常见的。ENGBD可能不仅可以缓解胆囊三角形周围的炎症，还可以促进解剖位置的确认。ENGBD也可用作避免胆道损伤等并发症（21.)．

在临床研究报告由坂等。（15.），黄疸仍然存在于两名Mirizzi综合征患者中，需要添加内镜鼻梭菌排水。这可能是由于感染胆汁流入常见的胆管的内腔，或由于骨折引起的乳头引起的乳头狭窄而导致的胆管的差。在我们的研究中，所有患者的黄疸都在enbbd之后缓解。这是因为我们使用带有多个侧孔的鼻胆管管道，这不仅可以在胆囊中引出胆汁，而且还可以从普通胆管中排出胆汁。此外，我们为狭窄的乳头或大胆管结石的患者进行了EST或EPBD，以减少术后并发症。

ENGBD的其他并发症包括急性胰腺炎和囊性管道的渗透，因为炎性水肿可能导致囊性导管壁变弱，因此需要注意（15.)．虽然仍存在一些亟待解决的问题，ENGBD的并发症发生率比较低。因此，可以认为ENGBD是Mirizzi与急性胆囊炎症的腹腔镜手术前有用。

5。结论

ENGBD和腹腔镜手术的组合急性胆囊炎I型Mirizzi综合征是安全可行的。这种方法可以降低患者的创伤压力，值得广泛的实施。随着案件的数量仍然有限，我们将继续积累数据，以进一步评估这种方法在治疗Mirizzi综合征的其他表现方面的疗效。

数据可用性

在本研究期间生成和分析的数据集可从相应的作者获得合理的请求。

伦理批准

本研究经吉林大学第一医院的伦理委员会批准。在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序都是根据机构和/或国家研究委员会的道德标准，并与1964年赫尔辛基宣言及其后期修正案或可比的道德标准。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考

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