牵通技术治疗经颈静脉肝内门静脉分流功能障碍

摘要

目的．目的评价在标准经颈静脉入路难以达到的情况下，经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)采用拉通技术进行再通的技术有效性和安全性。材料和方法．回顾性回顾了通过拉入技术进行TIPS翻修的患者。如果不能通过标准的经颈入路进入门静脉，则采用经肝直接穿刺支架。技术成功的定义是分流管再通。临床成功定义为无药物支持的出血中断和腹水消退。所有患者均行临床评价及多普勒超声随访。结果．2010年1月至2016年12月共63例患者行TIPS翻修，其中14例因肝静脉狭窄或闭塞无法经标准颈静脉入路。13例患者通过牵引技术获得成功，1例患者接受了平行TIPS治疗。无手术相关并发症。一名患者在手术后一周死于肝功能衰竭。随访期间，3例患者出现肝性脑病，1例患者再次出现TIPS功能障碍，出现静脉曲张出血。TIPS术后12个月的一期通畅率为92%(11/12)。结论．牵入技术对于标准经颈入路无法进入的TIPS的再通是有效和安全的。

1.介绍

经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)已越来越多地用于治疗门脉高压相关并发症，特别是静脉曲张出血和难治性腹水。使用裸支架时，1年的初次通畅率通常小于50% [1］.通过使用膨胀的聚四氟乙烯 - （EPTFE-）覆盖支架，长期通畅率显着增加[2］.分流功能障碍仍是其主要局限性。标准经颈静脉入路是治疗分流功能障碍的重要方法。然而，有时很难通过标准的经颈入路通过狭窄或闭塞。Haskal和Cope首次报道了经肝静脉联合治疗TIPS功能障碍的方法[3.］.然而，由于相关病例报道较少，有关这项技术的临床经验有限[4- - - - - -6］.本研究的目的是确定Transhepatic导丝引线技术在提示重量中的疗效和安全性。

2。材料和方法

２.１.数据的患者

这项回顾性研究得到了机构审查委员会的批准。2010年1月至2016年12月，共有251例患者在我科接受了eptfe覆盖支架TIPS (fluent Plus, Bard, Tempe, Arizona, USA)。其中63例患者出现分流功能障碍，需要进行TIPS翻修。我们分析了14例(10男4女;平均年龄, 年;年龄26-71岁)，63例患者因无法通过标准的经颈静脉入路进入门静脉，采用牵引入路进行TIPS翻修1)．TIPS适应症包括静脉曲张出血( ）及难治性腹水( )．14例患者中有3例使用单一覆盖支架创建TIPS, 11例患者需要门静脉末端额外的裸支架(E-Luminexx, Bard, Tempe, Arizona, USA)。初始开放时间为 月(范围，7-18个月)。2例患者既往通过颈静脉入路进行TIPS翻修，1例接受血管成形术，1例接受裸支架植入。所有的牵入技术都是在标准的经颈入路失败后进行的。

２.２.分流功能障碍的定义

当观察到以下任何一种情况时，就提示分流功能障碍:(1)静脉曲张出血，(2)发生严重腹水，或(3)a 分流器中的> 200厘米/秒，如多普勒超声证明[7］.疑似分流功能障碍通过门静脉造影和显示门静脉体压的压力测量得到证实 ．从TIPS手术到第一次分流功能障碍的持续时间被定义为初级通畅。

２.３.建议修订程序

该程序与以前的研究类似（图1) [3.］.在尝试转诊直接穿刺支架之前，我们试图通过Transjugular方法通过分流来获得。首先，进入右内部颈静脉，随着RUPS-100套装（COOP，Bloomington，USA）的10FR鞘，进入下腔静脉（IVC）到支架的远端部分。Rups-100组的金属套管前进到支架的远端尖端，以提供支持亲水导线和5 FR单曲导管以通过狭窄或闭塞。经过证明无法进入，进行转胸直接穿刺。在荧光透视引导下，使用20规格针通过占亚雪氏省区域的正确肋间空间穿刺到支架中;注射了对比介质以确认分流器确实被访问。此后，通过针插入0.018英寸的导线，并向右心中（RA）进入右心房（RA）以通过闭塞。从颈罩引入鹅颈圈护圈，以捕获RA中的经型导向线并从鞘中拉出到颈颈部。A 5 FR KMP导管（5°F，40厘米，厨师，布卢明顿，美国）先进，以通过肝静脉结束的闭塞或狭窄，直到支架穿孔。 After withdrawing the 0.018-inch guide wire, a 0.035-inch guide wire was advanced into the superior mesenteric or splenic vein. After portal vein catheterization, portography was performed and the PPG was measured. The shunt was dilated by an 8 mm balloon (PowerFlex P3; Cordis Europa N.V., LJ Roden, The Netherlands). Next, an 8 mm stent graft in an appropriate length was deployed to cover the shunt till the junction of the hepatic vein and the IVC or occlusion area. Final shunt venography was performed, and the PPG was measured again. However, in one patient, the transhepatic 0.018-inch guide wire could not get through the occlusion at the hepatic vein end, and we hence created parallel TIPS as an alternative treatment (Figure2)．

２.４.术后处理及随访

TIPS翻修成功后，定期进行改善肝功能的治疗。为预防肝性脑病(HE)，所有患者定期口服乳果糖(10 mL，每日3次)7天，除非诊断为肝性脑病(HE)，否则不批准进一步使用。除了治疗肝静脉血栓外，抗凝并不被常规推荐。若血小板计数大于，给予抗血小板治疗(Plavix, 75 mg，每日1次，共6个月) ．所有患者均于TIPS后1个月、3个月、6个月在门诊进行临床、生化、彩色多普勒超声随访。随访终点为肝移植、死亡、观察期结束和/或随访失败。

结果

14例患者中有13例取得了技术成功2)．在一名患者中，经肝放置的导丝无法通过远端闭塞处。因此，我们创建了一个新的并行TIPS。分减少从 来 （ ， )．在七种情况下，未达到低于12 mmHg的PPG;然而，所有这些患者都表现出显着的临床效益。植入了共有14支覆盖的支架（Fluence Plus，Bard，Tempe，Arizona，USA）和一个裸露的支架（E-Luminexx，Bard，Cype，Arizona，USA）。没有观察到与腹部出血，血脂或肺栓塞等程序相关的并发症。一名患者在手术后一周死于肝功能衰竭。在住院期间没有患者开发他。在中位随访期间为13.4个月（范围，0-20个月），三名患者开发出他，所有患者都通过医学治疗无需减少来控制。一名患者在提示修订后3个月后，患者发育了分流功能障碍和经历的复发性瓦雷西出血;进行了通过古代方法的进一步修正，其中植入了门静脉末端的狭窄，并植入了8毫米裸支架（E-Luminexx，Bard，Cype，USA）。其余患者显示出分流通畅，没有复发性症状。 Therefore, the primary patency rate after TIPS revision via the pull-through technique was 92% (11/12) at 12 months.

4.讨论

分流功能障碍是TIPS的主要局限性，其病因多种多样，包括急性血栓形成、肝实质TIPS道内假性内膜增生、肝静脉流出道内膜增生等。血栓形成和假内膜增生均与胆管横断和胆道瘘有关[8，9］.与裸支架相比，eptfe覆盖支架可以防止胆漏，并为支架表面的新内膜覆盖提供基质，从而显著提高TIPS的通畅度[10，11］.

当使用eptfe覆盖支架治疗TIPS时，腔内狭窄或闭塞显著减少;而肝静脉流出道狭窄主要与TIPS功能障碍有关。既往研究显示，43-100%的狭窄发生在Viatorr支架产生的TIPS的肝静脉末端[10，12］.与狭窄或闭塞相比，由于支架的位置和与肝静脉成角的关系，通过标准的经颈入路通过狭窄或闭塞更困难。在本研究中，63例患者中有14例因肝静脉末端狭窄或闭塞而单纯经颈静脉入路无法进入。这与其他研究的结果是一致的，其中大多数病例无法通过颈静脉入路，堵塞在肝静脉末端。经肝导丝牵入技术结合经颈静脉入路对单纯经颈静脉入路无法达到的TIPS再通有效。在我们的研究中，14例中有13例成功地使用了该技术。导丝穿过狭窄或闭塞区域是TIPS再通的关键步骤。与肝静脉或下腔静脉相比，导丝更容易通过闭塞的肝静脉末端使用腔内入路。Chan和Liang报告了另一种将导丝从腔内引入下腔静脉的方法[13］.他们通过转渗透方法重新进入遮挡提示。然而，这种方法比直接穿刺技术更难以导管。此外，由于长距离与刚性支架较少的长距离，可能难以通过遮挡区域。远端尖端附近的支架刺破部位将提供更加刚性的脚手架。然而，尽管我们尽力刺穿远端尖端附近的支架以提供最大刚性，但导线仍然无法通过肝静脉结束的闭塞在一个情况下。在这种情况下，创建并行提示可能是合理的替代方案。

与先前的研究一致，未观察到与程序相关的并发症[3.- - - - - -6］.为了减轻支架穿刺的损伤，我们使用了通常用于经皮肝穿刺胆管引流的20号针，并通过针引入0.018英寸导丝，避免了在更换0.035英寸导丝时引入鞘。已有研究表明，TIPS翻修后支架放置比单纯血管成形术获得更好的通畅率[14］.为了防止支架穿刺部位的胆汁渗漏，我们部署了一个ptfe覆盖的支架。在本研究中，TIPS术后12个月的一期通畅率为92%，与其他研究一致[15，16］.

本研究的局限性在于其回顾性设计、样本量小、随访时间有限。然而，本研究增加了在TIPS再通术中使用肝导丝牵引技术的经验，该技术目前仅局限于少数病例的报道。

总之，经肱骨引导丝技术是一种有效且安全的方法，并且通过标准的外胚方法无法访问的提示中的合理替代方案。

缩写

BCS:	Budd-Chiari综合症
ePTFE:	膨胀聚四氟乙烯
乙肝病毒:	乙型肝炎病毒感染
丙肝病毒:	丙型肝炎病毒感染
他：	肝性脑病
印度河流域文明:	下腔静脉
PAPS:	主要arterio-portal分流术
分:	门体静脉的压力梯度
PT：	凝血酶原时间
ra：	右心房
提示：	Transjugular肝内portoSystemic分流器。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

陈思亮、肖成江、王帅是最早的作者。

致谢

这项工作得到了中国国家科技重大项目的广东省自然科学基金的支持。

参考

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