经导管主动脉瓣植入术后急性肾损伤的风险及其对30天和长期死亡率的影响

摘要

背景。经沟管主动脉瓣植入（Tavi）广泛用于具有主动脉狭窄的高风险患者（PTS）。脊髓般的慢性肾病暗示后期急性肾损伤的高风险（AKI）。我们分析了其发生，对住院的影响以及死亡率。方法。150连续PTS在我们的机构接受了Tavi（平均年龄年;物流欧洲摩托车)．AKI定义是一种肌酐瘤mol/L或以上。10例慢性血液透析患者被排除在外。结果。AKI发生在28分（20％）。AKI PTS的基线肌酐（126.4 59.2 mol / l与108.7 45.1mol / l，)．对比剂的使用分布均匀。30天死亡率(29%对7%，)和长期死亡率(43%对18%，)高;AKI患者住院时间更长(20例 12 versus 15 10 days,)．预测肾功能衰竭计算的STS得分相似（8.0 5.0% [AKI]对7.1 4.0% [non-AKI],)，估计的肾衰竭率低于观察。结论。AKI仍然是Tavi PTS中死亡率增加的常见并发症。仔细识别风险因素和更适当的风险评分的发展是必不可少的。

1.介绍

主动脉瓣钙化性狭窄已成为最常见的获得性瓣膜疾病，在生命的第8或第9个十年中发病率最高[1］.糖尿病，中风，冠心病，周围动脉疾病，肺病和肾脏损伤等可糖尿病似乎显着增加了老年人常规瓣膜置换的风险，并且可能限制这些患者手术的益处[2］.然而，未经处理的主动脉狭窄的结果是令人沮丧的一种充血性心力衰竭，心绞痛或晕厥发生。因此，需要较少的侵入性治疗方案。由于克里布尔等人的第一甲型经齿轮管主动脉瓣植入（Tavi）。2002年[3.]，世界范围内进行了超过50000例手术，这种干预已经成为高风险外科病人的一种被接受的——假设侵袭性更小的治疗选择。然而，由于这些患者的合并症，即使是TAVI也与一些可能导致预后受损的并发症有关。更密切的评估和危险因素的定义以及减少其发生的措施是必要的，需要进一步的研究。

急性肾脏损伤（AKI）是使用碘化造影剂的血管造影复杂化，涵盖了持续延长的住院住院和医院内的结果更差[4.］.此外，AKI已被证明是死亡率的独立预测因子[5.-8.］.接受标准心脏导管患者的AKI最重要的危险因素预先存在慢性肾病[9.那10.］.其他危险因素包括体积耗尽，血液动力学不稳定以及使用肾毒性药物。

Tavi要求造影剂施用和预先存在的肾脏疾病在目前治疗的患者群体中经常频繁。然而，AKI的发病率，这种并发症的预测因子及其对接受Tavi患者的结果的影响，但到目前为止已经定义不足。

因此，我们试图评估AKI的发生率，寻找其预测因子，并分析其对一大批连续接受TAVI的患者30天及中期预后的影响。

2.材料和方法

共有150例连续150例患有症状主动脉狭窄的患者，他们在我们的机构中接受了Tavi，因为它们不适合传统的外科阀门，或者被包括心脏病学家的多学科团队以高术术风险考虑，并且在本研究中包含心脏外科医生。150名患者中有10名患有慢性透析计划的患者，因此被排除在有关AKI的分析之外。在干预之前，所有患者均接受左右心导管插入率。根据机构政策，获得了对每位患者治疗的书面知情同意书。血液学和血清化学的血液样品在干预前并在治疗后每天72小时进行一次。肾功能较低的患者（估计肾小球过滤速率，EGFR <60ml / min / 1,73m 2）接受了静脉注射的预氢化方案，其盐水0.9％，在12小时和之后12小时，均为1200mg N-乙酰基半胱氨酸程序，流程。

通过彩色多普勒超声和ct血管造影评估血管进入部位。瓣膜置换术在全身麻醉下进行，但有一例是在局部麻醉下进行的。所有手术均在导管实验室进行，使用透视引导和非离子等渗造影剂碘promide (ultravist 370 (TM)， Schering AG, Berlin, Germany)和经食管超声心动图。患者接受一个23或26毫米的Edwards-Sapien瓣膜假体。因血管通路差而不适合经股动脉TAVI的患者行经根尖TAVI。

２.１.肾功能测定

基线时和48小时后的肾功能通过Jaffé法测定血清肌酐。由于肌酐被认为是肾功能的一个不充分的标志，但估计的肾小球滤过率(eGFR)被认为是最合适的，我们使用肾疾病饮食改良(MDRD)公式来计算[11.]：

2.2。急性肾损伤的定义

急性肾损伤网络将急性肾损伤分为三个阶段:第1阶段定义为血清肌酐升高26.5μmol/L与基线值比较，或血清肌酐增加大于或等于50%，或有记录的少尿小于0.5 mL/kg /小时而减少尿量[12.］.本研究中，AKI被定义为26.5 μ与在干预前24小时绘制的基线数据相比，莫麻/升血清肌酐48小时上升。

2.3。预测肾衰竭和死亡率

Logistic Euroscore由基于Web的系统计算（http://www.euroscore.org/）[13.，以供临床决策之用。回顾性评估STS评分以进行进一步分析，包括预测的肾衰竭风险(http://209.220.160.181/stswebriskcalc261/de.aspx.)．STS评分的肾功能衰竭定义为血清肌酸酐的增加> 176.8 μmol/L，血清肌酐较术前基线值增加50%或以上，或需要透析。

２.４.统计数据

通过Chi-Square测试对分类和Anova进行基团之间基本临床特征的差异F- 连续变量最低。这所有这些测试的值都显示在表中。通过逻辑回归分析评估AKI的UNI和多变量预测因子，并报告了几率 - 比率（或）。

通过Cox回归和计算危险率比（HR）的置信区间（95％CI）分析随访期间死亡率的单变量预测因子。通过具有潜在协变量（调整后的HR）的COX回归分析进行多元分析死亡率。作为调整的协变量，选择了那些参数，这些参数被发现有一个价值低于0.05的死亡分析。

对于所有测试， values <0.05 were considered as significant. All statistical analyses were performed with PASW 18.0.0 for Windows.

3.结果

3.1。基线数据和Periprocedury关于不同访问模式的特征

患者组的平均年龄为年。总共有96名患者通过经转丝（TF）和54名患者接受瓣膜置换术语。91（61％）的患者是女性。转产方法的患者更频繁地是男性，并且在基于基线血清肌酐测量的基础血清肌酸酐测量的肾脏功能，先前中风，先前中风，先前中风，先前中风和受损的肾功能（见表1)．


	全部的	施行	Transapical.	P.
				P.

女性，（％）	91（61）	66 (69)	25 (46)	0.006
年龄，平均±标准差，年龄	81±7	82±6.	80±7	0.2
高血压，（％）	115 (77)	69 (72)	46（85）	<0.0001.
肠胃肾功能衰竭，（％）	10 (7)	5 (5)	5（9）	0．06
高胆固醇血症，（％）	51（34）	31（32）	20 (37)	0.27
糖尿病（％）	42（28）	25（26）	17（31）	0.56
外围闭塞性疾病,（％）	37 (25)	10（10）	27 (50)	<0.0001.
冠心病，总共（％）	79（53）	41（43）	34（63）	<0.05
(1) vessel disease	25 (17)	13 (14)	12（22）
(2)血管疾病	20（13）	14 (15)	6 (11)
(3) vessel disease	34 (23)	14 (15)	20 (37)
以前的心肌梗死，（％）	36（24）	22（23）	14 (26)	0.42
以前的生活品质,（％）	34 (23)	15（16）	19 (35)	<0.0001.
之前的行程,（％）	14（9）	7（7）	7 (13)	0.024
基线肌酐，平均值±S.D.，μ摩尔/升	133.5±109.6	116.7±73.4	162.7±150.3	0.013
GFR，平均±s.d, mL/min/1,73 m²	53±22	55±21.	49±22.	0.11
基线血红蛋白，平均值±S.D.，Mmol / L.	7.39±1.06	7.39±1.06	7.39±0.99	0.8
血红蛋白干预后24小时，平均值±S.D.，MMOL / L.	6.27±0.81	6.27±0.74	6.21±0.93	0.53
量对比度染料，平均值±S.D.，ML	147±58.	160±57.	125±53	<0.0001.
STS评分肾衰，%±s.d。	7.3±4.2	6.8±3.5	8.3±5.1	0.054
死亡率，%±s.d。	6.3±3.5	5.7±2.7	7.1±4.5	0.024
Euroscore，％±S.D。	24±14	22±13.	28±16.	０．０２

所有的值都表示为平均值±s.d.或（％）。

在干预之前已经在慢性透析计划中注册了十名患者（7％）（5％的TF与TA患者的9％，因此，由于关于AKI的分析，因此被排除在外。

所有患者中使用的平均染色媒体的平均数量是 mL. Patients with transfemoral approach received with与经根尖入路接受造影剂的患者相比，造影剂的mL量显著增加 mL ()．

3.2。诊断冠状动脉血管造影后急性肾损伤

在我们的患者群体中，tavi前诊断的左、右心导管置管后AKI的发生率为9.2% ()．只有4名患者（2.8％）在诊断冠状动脉造影和TAVI手术后（诊断导管诊断导管和瓣膜程序之间的中位数15天）发育了AKI。

３．3.TAVI术后急性肾损伤

排除在Tavi之前已经注册慢性透析计划的10名患者后，留下了140名患者进行急性肾损伤的发生分析。

发育急性肾损伤的患者数量为28（20％）。

28例患者中有6例需要暂时透析。与阿基(21%)。2例无AKI患者需要短期透析(1例患者因心排血量低和连续肾功能损害而进行血液过滤，另1例患者获得感染性休克伴肾衰竭)。

对PTS中的重量，高度，基线肌酐和血红蛋白值没有显着差异。谁在干预后开发了AKI，而不是那些没有的人（见表2)．患者的患者较年轻（年和 yrs,)，并有更多的合并症，如高血压和既往CABG，而外周血管疾病、脑血管疾病、冠心病和高胆固醇血症的差异没有统计学意义。


	全部（*）	与aki（）	没有aki（）	P.价值

年龄(岁)±s.d。	82±7.	79±9.	82±6.	0.008
重量（kg）±s.d.	74±16.	76±17	74±16.	0.535
高度（cm）±s.d.	167±9	169±9.	167±8	0.136
基线肌酐（μ南达科他州±mol / L)。	114.9±53	126.4±59.2.	108.7±45.1.	0.093
肾小球滤过率(GFR)(毫升/分钟/ 1,73²）±S.D.	55±20.	51±17	57±20	0．16
基线血红蛋白（MMOL / L）±S.D。	7.45±1.06	7.26±1.24	7.45±0.99	0．35
血红蛋白干预后24小时，平均值±S.D.，MMOL / L.	6.27±0.81	6.21±1.06	6.33±0.74	0.56
造影剂量(mL)±s.d。	148±59.	147±71.	148±56.	0.93
糖尿病（％）	38（27）	10（36）	28 (25)	0.19
高血压，（％）	108（77）	24 (86)	84（75）	0.007
软垫，（％）	34（24）	7 (25)	27 (24)	0.45
之前的行程,（％）	11 (8)	2（7）	9 (8)	0．75
以前的生活品质,（％）	32（23）	9（32）	23（21）	０．０２
以前的mi，（％）	34（24）	9（32）	25 (22)	0．06
冠心病,（％）	74 (53)	20 (71)	54（48）	0.6
高胆固醇血症，（％）	48 (34)	10（36）	38（34）	0.73
STS评分肾衰，%±s.d。	7.3±4.2	8.0±5.0	7.1±4.0	0.32
死亡率，%±s.d。	6.0±3.4	6.0±3.5	6.0±3.4	0.97
Euroscore，％±S.D。	24±15	27±19.	23±13.	0.18

所有值表示为平均值±S.D.要么（％）;* 10分。关于慢性透析被排除在外。

虽然AKI组基线肌酐略高（μmol / L和μmol/L, p.)，此差异也未达到统计学意义，可能与样本量有关。

两组患者在手术过程中使用的造影剂数量也非常相似( mL versus毫升,)．

3.4。AKI对医院住宿和生存的影响

患者的平均住院时间明显更长。与没有AKI的患者相比(几天与天，)．

两次，30天死亡率（29％对7％，）AKI患者中位后309天的中位关注后的累积死亡率（43％对18％，)．

粗糙和调整后的累积存活率如图所示1。AKI与较差的生存有关（HRR 2.7，CI 1.34-5.41，，数字1（a）)．AKI患者的死亡率。甚至更高(HRR 3.8, CI 1.37-10.37，，数字1（b）校正危险因素(年龄、糖尿病、PAD、高血压、既往心肌梗死和冠脉搭桥、左心室功能不全、造影剂用量、基线肌酐和血红蛋白)后。

（一种）

（b）

图1

PTS中的累积存活。用（虚线）和没有αki（实线）。（a）粗累积存活（天）（HRR 2.7，CI 1.34-5.41，）．（b）调整后的累积存活（天）（HRR 3.8，CI 1.37-10.37，）;校正年龄、糖尿病、PAD、高血压、既往心肌梗死和冠脉搭桥、左心室功能、造影剂量、基线肌酐和血红蛋白。

3．5．AKI的单变量和多变量预测因子

在表中显示了单变量和多变量回归分析中的AKI发生的预测因素3.和4.。在所有包含的变量（年龄，糖尿病，高血压，垫子，先前的CABG，心肌梗死，左心室功能，基线肌酐和血红蛋白和血红蛋白数量中，只发现与单变量分析中的AKI显着相关，并且被检测到作为多变量分析中AKI的独立预测因子（或0.93，CI 0.87-0.99，)．包括模型中的血管接入站点，转产方法也是AKI的重要预测因子（或1.8，CI 1.85-18.4，)．


	要么	95%可信区间	P.

年龄	0.92	0.87-0.98	0.012
糖尿病	1.6	0.66-3.83.	0.3
高血压	2.0	0.64-6.26	0．23
垫	1.05	0.4-2.74	0.92
冠脉搭桥术	1.8	0.73 - -4.58	0.2
MI.	1.65	0.66-4.09	0.28
适度降低左室功能*	1.63	0.56-4.7	０．３７
严重减少的LV功能^＃	1.54	0.44-5.32	0.5
基线肌酐	1.92	0.96-3.83.	0．06
基线血红蛋白	0.89	0.69 - -1.14	0．35
量对比度染料	1.0	0.99 - -1.01	0.93

左心室功能中度受损（EF = 49-35％），^＃严重受损的左心室功能（EF <35％）;CI：EXP（b）95％的置信区间。


	要么	95%可信区间	P.

年龄	0.93	0.87-0.99	0．05
糖尿病	1.3	0.48-3.6.	0.6
高血压	2.0	0.54 - -7.41	0.3
垫	0.76	0.25-2.3	0.62
冠脉搭桥术	1.49	0.5 - -4.4	0.48
MI.	1.08	0.34-3.42	0.89
适度降低左室功能*	1.85	0.58-5.92	0.3
严重减少的LV功能^＃	1.0	0.23-4.3.	0.9
基线肌酐	2.0	0.89-4.54	0.1
基线血红蛋白	0.86	0.66 - -1.14	0.3
量对比度染料	1.0	0.99 - -1.01	0.6
持续的	44.38		0.3

左心室功能中度受损（EF = 49-35％），^＃严重受损的左心室功能（EF <35％）;CI：EXP（b）95％的置信区间。

3.6。Euroscore和Sts得分

无论是EuroSCORE (%与那）或STS得分（%与%，）预测AKI和非AKI PTS之间死亡率的显着差异（图2)．

在将STS评分肾功能衰竭定义对我们的患者人口，19分钟。（13.6％）发育肾功能衰竭。但是，STS得分的预测肾功能衰竭率仅为7.3％（）对于所有的pts。因此，几乎一半的观察率。基于STS得分的肾功能衰竭的预测风险在TA和TF治疗组之间没有显着差异（%与%，)．然而，TA组观察到的AKI率明显高（31％与11％，)，明显超过了TF组的1.6倍和TA组的3.7倍的肾衰竭预测率。对比染料在TA pts中的用量。明显少于TF患者。(125毫升对160毫升，)．

4.讨论

急性肾损伤在血管造影中使用碘化造影剂后，已知考虑了许多不良反应，例如长期的住院住宿[4.]并成为死亡率的独立风险因素[7.-10.］.接受TAVI手术的患者目前属于有许多合并症的老年人群。一些研究人员已经表明，AKI是TAVI之后相对频繁的并发症，并与死亡率增加相关[14.-17.］.然而，它仍然不清楚哪种潜在的合并症对AKI的不利结果产生最大贡献。此外，仍然需要定义该患者群体中AKI的可靠预测因子。特别是，对于接受开放心脏手术的患者开发的风险评分的价值仍然未知。

在本研究中，TAVI术后20%的患者发生AKI，其中4%需要透析。这在其他调查人员报告的范围内。Nuis等人[17.[暂时透析的AKI为19％的速率非常相似。虽然Bagur等人。[14.]报告率较低的AKI（11％），需要在Tavi（1.4％）后的透析率（1.4％），Argger等人。[18.和Kong等人[19.]发现显着提高了28％和7.4％，分别为28.8％和6％。这种广泛变化的一个解释可以是这些研究中使用的平均造影介质的平均量显着不同。虽然在本研究中，Bagur等人是148毫升。[14.，最低AKI <100 mL。相比之下，Aregger等人[18.]， AKI率较高，平均使用242 mL。造影剂在血管造影剂中的用量确实被认为是发生AKI的一个主要危险因素。然而，在目前的研究中，在AKI和非AKI患者中，造影剂的使用没有发现显著差异。其他组也报道了AKI与对比剂用量无关的观察[15.那16.建议其他因素对于在目前正在进行Tavi的人口中的肾脏损伤的发展可能更为重要。

除了在造影剂介质暴露之前除了静脉内N-乙酰基半胱氨酸施用外还是降低肾损伤患者Aki率的众所周知的衡量标准[8.］.在我们的研究中，EGFR <60毫升/分钟/ 1,73米²用1000mL盐水处理0.9％和1200mg N-乙酰半胱氨酸，这可能预防更多患者经历AKI而不是这些保护措施。尽管如此，这种预防策略一般甚至在这种特定的患者群体中更加有效，无法彻底避免艾基发生。然而，不能排除这种治疗对我们的结果产生影响。因此，水合治疗可能导致基线肌酐和急性肾损伤之间的不显着关系。

对比诊断和TAVI置管后的AKI率和患者，诊断后的AKI与瓣膜手术之间没有相关性，这意味着暴露于造影剂后患者本身没有发生AKI的易感因素。

这一发现与Van Linden等人的结果一致[20.谁表示，心脏导管或CT扫描的早期造影剂曝光（1-7天）没有增加AKI或RRT的风险。

在这种情况下，应该牢记，在没有任何使用造影剂的心脏手术后，AKI的速率也可以达到高达30％，需要透析治疗1％[21.那22.］.Bagur等人[14.[]报道了术前有慢性肾病的主动脉瓣置换术患者术后发生AKI的发生率为25%，而接受TAVI的患者术后发生AKI的发生率为12%。

AKI发生的显着不利影响Tavi结果强调了识别这种并发症预测因子以及预防措施的重要性。在目前的研究中，30天的死亡率和中期死亡率高达29％，艾基患者高达29％和43％，而在那些没有发展这种并发症的人中只有7％和18％。在调整基线特征差异时，存活率的差异更加明显。其他调查人员报告了类似的结果[14.-17.那23.］.尽管在TAVI后的AKI发生率及其对预后的不良影响方面的研究结果相当一致，但关于AKI的风险预测和预防方案的数据仍存在争议。

显而易见的是，预先生慢性肾脏疾病应该是后期秋季发展的主要危险因素。Sinning等人。[16.]实际上，在干预之前，肾功能与中度升高的血清肌酐值有受损，并且在造影剂中与造影剂的数量无关，是Tavi患者1年死亡率的最强预测因子。虽然目前研究中的基线肌酐在AKI组中略高（μmol / L和μmol / l，resp。）这种差异没有达到统计学意义。这可能是由于小样本大小，因此缺乏统计功率。事实上，发现初步血清肌酐仅在Elhmidi等人的研究中是AKI的重要预测因子。[15.]虽然其他几项研究无法确认此观察结果[14.那15.那17.那19.］.矛盾的是，年轻的年龄原本是在本研究中成为AKI发展的唯一独立的预审危险因素。必须谨慎地看到这种观察。为了有资格获得Tavi而不是常规手术，年轻的患者必须假定比老年患者显着恶化。因此，这种观察可能是由于混杂因素。患有AKI的患者更频繁地具有高血压和以前的旁路手术。在其他研究中也发现高血压是AKI的预测因子[14.那19.］.没有一致性，外周血动脉疾病[15.那16.，既往心肌梗塞[17.]，慢性阻塞性肺疾病 [14.，全身炎症反应[16.那17.，残余主动脉瓣返流[16.]和围页红细胞输血[14.那15.那19.据报道，Tavi之后曾据报道预测aki。按照孔等人。[19.[发现Tavi是否发现与本研究中的AKI风险更高。虽然这可能部分是由于这些患者的基线特征较差，但在考虑此类差异后，通过转型访问仍然是一个重要的预测因子。对于这种方法的更高的侵入性，较高的出血性和对这种血液细胞输血账户的要求仍然存在。Nuis等人[17.]找到了物流EuroSCORE来预测AKI。这在本研究中无法证实。此外，与以前的报告类似，观察到的30天死亡率明显低于logistic EuroSCORE的预测(11%对24%)，而STS评分确实较低(6%)。这与Piazza等人的观察结果一致[24.他发现STS评分对手术死亡率的估计较低，表明该评分系统对TAVI患者的鉴别能力和校正能力欠佳。STS评分作为一种手术风险算法，显然忽略了TAVI人群中导致不同患者选择和死亡率的几个风险因素。本研究还表明STS评分对TAVI术后肾功能衰竭的预测价值不大。这再次强调了对目前接受TAVI治疗的患者群体的死亡风险以及肾功能衰竭和其他并发症风险制定适当评分的重要性。

除了预先存在的因素外，血流动力学不稳定性，在Tavi期间，Tavi期间造成连续的极端低血压和假体部署的血液动力学不稳定性可能会占患有简单的血管造影或PCI的患者患者的患者的显着提高。动脉粥样硬化的微栓栓栓可能也有助于临时肾功能恶化。在制定措施减少Tavi后减少AKI的发生时，必须考虑这一定。

这项研究有几个局限性。虽然前瞻性地收集了连续接受TAVI的患者的数据，但对AKI的发生率和预测因素进行了回顾性分析。潜在的相关因素如红细胞输血、手术后血小板减少和血红蛋白下降、手术时间、血流动力学并发症或使用血管紧张素转换酶抑制剂和/或血管紧张素受体阻滞剂不能被评估。虽然该研究包含了大量的TAVI患者，但它仅反映了单中心经验，需要更大的人群进行广泛的多因素分析，以便更好地识别发生AKI的危险因素，并对临床实践中的决策产生相关影响。

5.结论

AKI的发展频繁在接受Tavi的患者中。它的发生似乎不会与使用的对比度染料的量相关。此外，STS得分在该患者人群中不可能预测肾功能衰竭。即使在考虑到基线风险简介后，AKI的发生显着增加了医院住宿和中期死亡率。因此，提高TAVI后AKI风险的改进以及降低这种并发症率的有效措施是必不可少的。

缩写

AKI：	急性肾脏受伤
类似的:	急性肾损伤网
介入治疗:	冠状动脉旁路移植物
冠心病:	冠状动脉心脏疾病
EUROScore:	欧洲心脏手术风险评估系统
肾小球滤过率(GFR):	肾小球滤过率
MI：	心肌梗塞
软垫：	外周动脉疾病
助教:	Transapical.
塔维：	经导管主动脉瓣植入术
TF：	施行
STS得分：	胸外科医生社会得分。

利益冲突

H. Baumgartner与Proctor Edwards生命科学和执行委员会来源登记处存在利益冲突。H. Reinecke与Proctor和Edwards生命科学公司存在利益冲突。

承认

作者承认德意志Forschungsgemeinschaft和Münst大学的开放通道公开基金的支持。

参考

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国际肾脏病杂志