挪威儿科急诊科改良分诊量表的验证

抽象的

客观的。分类是一个用于识别需要立即护理和可以安全地等待的人的患者的工具。本研究的目的是评估在挪威单中心第三次儿科急诊部门的儿科南非分类规模（PSATS）的改良版本的有效性和Iderait可靠性。方法。这项前瞻性观察研究包括2015年9月1日至2015年11月17日挪威的第三级医院儿科急诊部门的所有医疗条件的患者。他们指定的分类优先权与住院和资源利用率进行了比较。有效性参数是敏感性，特异性，正负预测值，以及过度和下部的百分比。Interrater协议和分类评级的准确性来自护士在书面案例方案上执行的分类。结果。在研究期间，1171名患者到达医院进行应急评估。共有790名患者（67％）进行了三种，并包括在研究中。医院入院的百分比随着迫切程度的增加而增加，从30％的患者被称为绿色的患者，以优先考虑的81％的患者被定期为红色。敏感性为74％，特异性为48％，阳性预测值为52％，预测住院治疗的负面预测值为70％。过度和下跌的水平分别为52％和26％。资源利用与较高的分类优先级相关。InterradeAlication协议具有Cronbach的alpha的脑内相关系数为0.99，准确性为92％。结论。改性的PSAT具有中度的敏感性和特异性，但与资源利用率呈现出良好的相关性。当书面案例方案进行三层书面情况时，护士展示了出色的Interrade协议和准确性。

1.介绍

分类是一个用于识别严重生病的患者的工具，以挑战过度拥挤和稀缺资源[1-3.］．在急诊部（ED）中，分类旨在识别需要即时护理的患者，以便能够安全地等待，以最大限度地减少死亡率和发病率[4.］．

分类系统是基于算法的基于算法，​​并使用特定标准进行临床紧急标准的患者达到急诊水平，并将其与推荐的最大等待时间相关联。分类指南的初始版本有三个优先级，但研究表明，五级分类系统更有效，有效，可靠[5.那6.］．

在挪威，曼彻斯特分类秤（MTS）和快速的紧急分类和治疗系统儿科（Retts-P）是在儿科EDS中使用的五级分类系统。其他儿科分类系统包括加拿大儿科分类和敏锐度（Paedctas），紧急严重程度指数（ESI），澳大利亚分类规模（ATS）和南非分类规模（SAT）。

MTS包括52张以投诉呈现为基础的流程图。然后在病人被分配到一个图表后收集一般鉴别器。有些流程图是专门针对儿童的[7.那8.］．ESI基于有关患者敏锐度和资源需求的四个决策点，以便将患者分为五个分类水平。Retts-P使用应急符号和症状卡来呈现出症状与重要参数的测量。Paedctas使用列表呈现临床投诉和症状，包括与高风险相关的Anamnestic参数。ATS提供每个紧急程度的标准，如MTS，Retts-P和PaeDctas，定义了由医生审查的时间间隔[8.那9.］．

南非分类规模（SATS）是2004年开发的非兴奋和非商业分类系统，适用于南非的院前和住院内应急部门，并包含成人和儿科版[10.-12.］．它是一个由临床鉴别和数字分类预警评分(TEWS)组成的四级分类量表。临床鉴别的目的是识别症状、体征和记忆信息，即使在没有异常生命体征的情况下，也需要紧急注意这些信息。TEWS是基于特定年龄TEWS表组织的重要参数的测量。生命体征超出正常范围的年龄和得分，并加起来计算TEWS。

2012年，安排在胡尔德大学医院，挪威卑尔根，选择坐落于成年人的SATS。选择分类系统，因为它提供了一种简单的算法，似乎易于执行和实现。此外，这是非商业的，而本集团获得允许调整以适应当地条件。2013年在ED和在前的紧急医疗单元中翻译，修改和实施成人患者的SATS。然后建立一个工作组，包括儿科患者。西挪威地区健康信任后来实施了EDS中成年人和儿童的完整分类以及紧急救护车运输。

理想情况下，分诊系统应该可靠有效，具有较高的观察者间一致性，与资源使用需求良好的相关性，以及临床结果预测。此外，分诊过程应该易于理解并快速执行[6.］．关于儿科分诊系统有效性的证据仍然不足，而且在一些研究中一直存在对未成年人水平的担忧[13.］．SAT已在低收入和中等收入国家实施和验证[10.那14.-17.]但只有一些研究已经调查了儿科饱和（Psats）的表现[18.那19.］．这是第一次研究高收入国家的PSATS修改和翻译版本。

2.方法

该验证研究是作为在挪威卑尔根卑尔根省卑尔根省的儿科和青少年医学系的PSATS实施的一部分。

为了使分诊系统适应我们高收入国家的儿科人群，一个由咨询师、护士和护理人员组成的多学科分诊工作组调整了原始流程图和临床鉴别者列表。原始TEWS表从两个扩展到六个不同的年龄类别，并使用脉搏和呼吸频率的特定年龄正常值的新数据进行修改[20.］．此外，还增加了脉搏血氧计的评分，去掉了损伤评分。一个补充文件提供了鉴别器列表和TEWS表的概述(图S1)．

PSATS的修改版本将孩子们分类为分类优先级红色（紧急），橙色（非常紧急），黄色（紧急），绿色（不紧急）或蓝色（可以等待）。三环护士有机会使用临床判断升级分类优先权。儿科医生应立即参加孩子，如果在优先考虑红色之内，在10分钟内到优先级橙，在60分钟内优先考虑黄色，并在120分钟内到优先绿色。最初的蓝色最初用于到达ed的死者，但分类工作组决定将患者包括到达行政原因进入这一优先事项的患者，从而将分隔减少到5级规模。如果可能的话，应在120分钟内进行分类为蓝色优先级的儿童。对于统计分析，分类优先级分为高（红色，橙色和黄色）或低（绿色和蓝色）分类优先级。

来自2015年9月1日至2015年11月17日的实施日，符合条件的儿童。选择研究时期以跟进分类实施。通过分类工作组开发了一种电子学习课程和详细的逐步用户手册，以方便实施，并教育负责在ED中进行分类的护士[21］．本手册补充了分诊流程图，并提供了关于如何执行分诊和附加调查的适应症的信息。

护士用纸张形式将患者分类为分类优先权（补充文件，图S1)．这些表格被扫描到患者的电子医学杂志上，然后发送给患者进行分析。回顾性收集电子医学杂志的描述性数据、出院时的诊断和住院期间的资源利用信息。根据ICD-10系统，并根据澳大利亚和新西兰儿科重症监护诊断代码表进行分类[22］．

要确定Interrater协议和分类的准确性，在ED工作的12名护士独立三种不同的书面案例场景。

3.道德声明

Haukeland大学医院的数据保护干事批准了这项研究，并放弃了征得同意的要求。西挪威地区伦理委员会认为该研究是一个质量保证项目，不需要申请伦理批准(2017/543)。

4.研究设计和目标

本研究具有潜在的观察设计，旨在评估挪威儿科编科性的PSATS修改版本的有效性和Iderder可靠性。该研究在挪威的一家高级医院进行，仅评估非必要条件。

分类系统的有效性由使用分类尺度分配的敏锐度评级是多么紧密地定义了患者的真实敏锐度。但是，由于缺乏真正紧急标准的参考标准缺乏共识存在局限性[3.那23那24］．替代指标，如住院、资源利用、转到重症监护室、住院时间和专家意见，已被用于验证不同的分诊系统[8.那24］．在本研究中，我们选择住院为主要结果，资源利用为次要结果。资源定义为补充氧气、静脉注射抗生素或液体治疗。辅助供氧通常在氧饱和度为90- 92%或以下时开始。液体治疗必须由医生开出，最常给有休克迹象、中度或重度脱水、需要禁食以及鼻胃管放置不当时液体摄入量低的患者。如果怀疑有严重的细菌感染，并且认为每次口服治疗都不充分，则通常使用静脉抗生素。

我们的目的是探讨不同年龄组的分诊表现的差异，并在6个TEWS表中按年龄组对患者进行分类。由于我们预计最小和最大年龄组的患者很少，我们将年龄组合并为0-<1岁，1 -<4岁，4 -<7岁和7-14岁。

有效性参数包括敏感性，特异性，正负预测值，以及过度和底层的相关百分比。灵敏度是分类正确识别所需住院所需患者的能力，从而患者在那些被录取的人中具有高的患者的比例。特异性是分类正确识别不需要住院的患者的能力，并因此患者在未录取的那些患者中优先考虑的患者的比例。阳性预测值是将医院承认的患者的比例在被定性的高度优先考虑，负面预测价值是未被录取的患者的比例被定制到低分类优先权。过度定义被定义为儿童的比例被定义为未住院的高等分类优先权。相反，底部被定义为儿童的比例被称为低分类优先权，他被录取到病房。

5.研究背景和人群

海尔兰大学医院儿科部门是一家高等医院，服务于0-15岁的10万人。每年，约有4500-5000名儿童参加ed。儿童主要由一般从业者提到，他们确定哪些患者由儿科医生立即照顾。一些假定急性和严重条件的患者也可以通过救护车直接到达。其他人最近从儿科部门发出，并在未经初级保健提供者咨询的情况下直接向申请返回eD。治疗手术条件或创伤的患者在另一个ED中被照顾，并且这些儿童的分类表明不是本研究的一部分。在新生儿重症监护室评估产科病房的新生儿，并没有接受分类。

6.数据分析

从电子患者期刊系统蘸酱ASA 7.3.12.0收集研究期间参考患者的总数。从这个来源，我们还收集了关于诊断和使用资源的数据。使用Crosstabulations计算有效性参数。使用Pearson Chi-Square测试和二进制逻辑回归确定分类优先权，住院和资源利用之间的相关性。使用Cronbach的Alpha基于绝对协议和双向混合效果模型，估计多个评估者的Interrater协议。准确性估计了护士分类与PSATS专家评级之间的协议百分比。p值<0.05被认为是显着的。研究样本量估计未进行。样品大小通过实际方便和与其他研究一致来确定[19.那25-28］．使用IBM SSPS统计数据版本22进行统计分析。

7.结果

在研究期间，共有1171名儿童被提交给儿科，紧急评估部门，790名（67％）患者被交联并纳入研究。其中347名（44％）被录取到病房，443（56％）被视为门诊病人（补充档案，图S2)．绕过分类的集团住院率为58％，占儿童总群的48％。在上一年的同时，住院率为49％。我们没有收集特定数据，就未执行分类。

在我们的研究中，平均年龄为3.5岁（范围0-16岁，0.5-5岁），比女孩稍微更多的男孩（55％）。患者分为诊断群[22］．大约37％的气道感染和31％有神经系统，肾或胃肠疾病（表1)．

在ED中，301（38％）儿童被交往优先绿色，303（39％）优先考虑黄色，110（14％）至优先橙色，68（9％）优先红色。没有人被西拉到优先的蓝色（图1)．有8例患者没有完成分诊表，这些患者被排除在进一步分析之外。优先分诊的绿色、黄色、橙色和红色的住院率分别为30%、44%、57%和81%(图)1)．从不紧急到紧急分诊优先的住院人数逐渐增加，具有统计学意义(（3，n = 782）= 69.2 p <0.001）。

在住院患者中，74%的患者被划分为高优先级(敏感性)，48%的未住院患者被划分为低优先级(特异性)。在高分类优先的患者中，52%住院(PPV)， 70%的低分类优先的患者不住院(NPV)。被分类为高分类优先级的患者中约有52%被分类过度，而被分类为低分类优先级的患者中约有26%被分类不足。

将参与者分成四个年龄组（表格）后进行进一步计算2和3.)．4岁以下儿童的敏感性呈上升趋势，未成年人比例呈下降趋势。

与优先级绿色相比，用于住院的差距（或）为3.2（95％置信区间（CI）1.5-6.4），5.3（95％CI 2.8-10.2）和9.9（95％CI 5.2-19.1）优先考虑黄色，橙色和红色（表4.)．

所有94名儿童接受资源都住院。这构成了27％的患者。共有11名患者接受IV抗生素和IV液体，一名患者接受IV液，抗生素和补充氧。所有12名使用两个或多个资源的患者分类为ED中的优先级红色或橙色。使用一种或多种资源为1.6（95％CI 0.8-3.3，P = 0.214），5.5（95％CI 2.7-11.1，P <0.001）和5.2（95％CI 2.6-10.4，P <0.001）与优先绿色相比，优先考虑黄色，橙色和红色。

护士之间的一致性案例方案与克朗BACH的alpha alpha的相关系数为0.993（95％CI 0.985-0.998，P <0.001）。与专家意见的确切协议百分比为92％。误判主要是关于意识水平的解释。

8.讨论

低收入国家在低收入国家开发的医疗指南的适用性存在不确定性，反之亦然[29］．这项研究提供了新的信息，关于修订版本的pats在高收入的卫生保健环境的有效性。

我们发现改良的pats具有中等敏感性(74%)和特异性(48%)。2011年,Twomey M等人研究了原始儿科诊断在西开普省的六种不同的应急中心,南非,和发现它是一个健壮的诊断工具对儿童的敏感性为91%,特异性为54.5%,使用住院紧迫感(表的标志5.）[19.］．相比之下，我们经历了更高的住院率（44％对21.5％），表明医疗组织和研究人口的差异。

在博茨瓦纳，玛丽娜公主医院的事故和急诊科对南非分诊量表进行了调整，创建了PMH A&E分诊量表(PATS)。Mullan等人的验证研究发现，以住院为主要结果，儿童亚组的不足率为22%，过度分类率为29%，相应的敏感性为78% [18.］．

正如预期的那样，我们观察到住院率随着分诊优先级的增加而增加。此外，被优先分类的患者需要更多的资源。这与其他分类系统的研究是一致的[13.那26那30.那31］．Psats在最小的孩子上表现更好。最古老的年龄组含有一些参与者，并进一步探索分类工具对年龄较大的儿童和青少年的有效性。

理想情况下，分类系统应该具有否或最小的过度和底部。过度血统对患者的不良后果最小，但可能会导致中断，并且可能会削弱在ED中工作的医疗服务提供者。由于未降临的患者可能会遇到潜在有害后果的治疗延迟，因此有疑虑是更关注的。在本研究中，有52％的过度梯度和26％的下雪。下面的水平高于先前报告的[18.那19.)，因为大约四分之一的住院患者被分配到较低的分诊优先级。

我们研究中的高水平的下降可能有几个原因。它可能是由于转诊程序，因为预选患者的大多数，正在评估，并在主要医疗保健中被医生提及。在抵达儿科ED之前，有些患者可能已经有效治疗，减少了紧急关注的需要，但仍需要进入。在高收入国家，住院患者的门槛可能低于低收入和中等收入国家。除了上述原因外，我们不能丢弃对原始Psats的修改可能导致患者的趋势。未来的研究应在对分类形式进行任何改变之前调查最常见的症状和症状最常对应于住院治疗。

除了疾病严重程度之外，还有几个因素可以影响病人入院或出院的决定。豪克兰大学医院服务于一个地理范围广泛的地区，到医院的交通时间可能高达3个小时的汽车。乘车时间过长可能会影响学生的入学决定，尤其是如果再加上深夜或父母没有安全感或忧心忡忡的情况下。然而，我们的经验是，这只占住院病人的一小部分。

该研究没有宣布在ed中工作的医生。然而，分类系统本身的引入可能影响了决策过程。PSATS没有取代另一个分类系统，并介绍急性水平和评估患者的时间限制可能会影响医生的决定，以承认患者被称为紧急类别。然而，与前一年之前的住院率相比，该分类未宣布为住院治疗的决定工具，研究组的住院率略低（44％）（49％）。

由于研究设计和人群的差异性，儿科分类工具很难进行比较[32那33］．Kuriyama等人最近回顾了有效性评估中的这种差异，他们认为参考标准，即急迫性的客观标准，应该在量表的验证中优先使用[34］．de Magalhães-Barbosa等人最近的一篇综述总结了MTS、paedCTAS和ESI用于儿科急诊的研究。分类工具在国外的表现较差，当地的效度和信度研究是必要的。在研究设计、共同参考标准和跨文化适应方面达成共识将是非常有利的[13.］．到目前为止，验证研究由于缺乏共同的参考标准而受到阻碍，因此无法进行比较。

本研究基于构建有效性，测量住院和资源利用。虽然住院治疗可能有时受到其他条件的影响而不是疾病严重程度，但我们认为住院治疗可以作为“真正”紧迫水平的替代标记。这是通过增加分类优先权的住院时间增加的来支持这一点。我们认为使用补充氧，IV液和IV抗生素是我们儿科部门疾病紧急性的适当标志物，因为这些措施限制了可能的危及生命的条件。

如果多个护士分类一处患者或患者情景，则接纳内幕协议是由分类紧急优先级的协议确定[8.］．最近一项关于儿科分诊系统的研究发现，护士在书面病例场景和现实生活中对儿童的优先排序高度一致[35］．另一项研究比较了现场病例和纸质病例场景的分诊工具间的可靠性，得出的结论是现场病例和纸质病例场景之间有中度到高度的一致性，两种情况下的分诊工具间的可靠性都是可接受的[36］．这意味着在本研究中，在对书面病例场景进行分类时，优秀的评估者之间的一致性和准确性可能适用于对患者进行分类。

该研究的优势包括相对大量的患者，包括良好的Interrade Anglos。在ED中工作的护士在基本训练后进行了卓越的Interrater协议和准确性。这可能表明修改后的PSATS易于理解和执行。该研究提供了关于在挪威的几个EDS和救护车运输服务中使用的分类工具的新信息。尽管只有适度的敏感性和特异性，但我们认为分类算法的实施有助于更系统的评估患者和重要参数的注册，除了分类紧迫水平之外。

对这项研究的一个重大限制是只有67％的符合条件的患者进行了三种。在ED中的分类系统的实施日期与研究时期的开始恰逢，并且在回顾下，这是不幸的。最有可能患者的三环失败反映了实施这一新常规的困难。在患者直接从预定的门诊诊所进行录取，从医院的另一个部门转移，并在夜间提到或由医生在Trijing护士之前参加，并不总是进行分类。这可能反映在不同的患者之间的住院率较低（44％对58％），这表明如果预先进行住院治疗的决定，则没有进行分类。我们没有收集数据的时间或为什么如果在研究期间的分类率改善，或者如果这是一个可能选择较少的迫切患者的研究，则无法说出分类。

对这项研究的另一个限制是缺乏将不良事件记录不良事件的系统作为过度和底层的后果。我们没有收集有关返回ED的信息，或者在离开ED后是否在初级保健中治疗患者。我们注册了没有任何患者死亡。

概括性仅限于三级医院中的患者的选择，其中患有外科病症和创伤的儿童被排除在外。进一步的研究是探索分类工具在不同诊断和更大的研究人口中的性能。使用现实生活场景和帧内间和内在可靠性分析，应更彻底地评估可靠性。

9.结论

在高收入国家的单个儿科急诊科评估的改良pats在预测医疗条件住院需求方面具有中等的敏感性和特异性，并与资源利用表现出良好的相关性。未成年人的数量相对较高，值得关注，但可能部分与转诊和院前治疗的国家常规有关。在对书面病例情况进行分类时，护士表现出了良好的协调性和准确性。虽然一些效度参数低于预期，但我们经验到pats的实施有助于对患者进行更系统的评估，并对重要参数的登记有更大的认识。我们建议在挪威或其他高收入国家的其他儿科急诊科实施pats，但有保留意见，医务人员应了解。该工具在受伤和手术患者上的表现仍未得到评估，我们担心的是高水平的未成年人。

缩写

美国胸科协会:	澳大利亚分流系统
AVPU:	警觉，声音，疼痛，无反应
CI：	置信区间
艾德：	急诊科
ESI：	紧急严重性指数
四：	静脉
MTS：	曼彻斯特分流秤
护士:	数量
NPV：	消极的预测价值
或者:	赔率比例
Paedctas：	加拿大儿科分诊和敏锐度量表
PPV：	阳性预测值
Psats：	南非儿科分诊量表
Retts-P：	快速的紧急分类和治疗系统儿科
坐了：	南非分术规模
TEWS：	分类预警评分

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包含在补充资料文件中。

披露

西挪威地区卫生当局支持与次要补助金的改进分类规模的实施和评估。

利益冲突

作者声明本论文的发表不存在任何利益冲突。

致谢

我们研究了挪威的翻译“南非规模分类训练手册》©2012年南非分流组急诊医学协会的赞助下,南非Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike许可下使用:http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/。本挪威语翻译遵循相同的Creative Commons attribution - non - commercial - sharealike许可:http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/。

补充材料

图S1：PSATS分类表格。分类表单由第一作者翻译，并包含六个年龄组的修改后的判别符号列表和TEWS表。挪威分类形式包含补充脚注，以详细说明一些鉴别者。这些都可以在https://helse-bergen.no/seksjon/mottaksklinkken/documents/sats-n%20users%20manual%20version%203.02.pdf（PDF，2页，275 kB）中的英文翻译版本中有用。。图S2：急诊部(ED)病人招募概况。表S1-S5：收集材料上的其他描述性数据。（补充材料）

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