自动连续CRT优化改善血流动力学反应:意大利单中心体验

摘要

背景．优化心脏再同步化治疗(CRT)设置植入后可提高治疗反应。在这项意大利单中心试验中，我们调查了持续自动优化CRT治疗的心衰患者的血流动力学和临床反应率。方法．根据最新的CRT指南选择患者时间为2015年6月至2017年4月;所有患者在植入时都处于窦性心律，并接受了配备SonR的ct -除颤器系统，该系统每周自动优化AV和VV延迟。SonR在植入后立即被激活，并在随访中保持活跃。血流动力学反应率(R-HR)定义为 ％，超级响应（R-HSR）为 %，临床反应为负过渡在6个月内随访与基线（Premplant）。结果．31例患者(年龄 年;男性61%;NYHA II/III级19%/81%;缺血性病因65%) 个月。基线时，LVEF为 %和QRS持续时间 ms。65%为LBBB形态。6个月时，R-HR为74% (23/31)，R-HSR为32%(10/31)，临床缓解率为77%(24/31)。血流动力学方面，有缺血病因的患者比无缺血病因的患者获益更多，无论是在应答(80%比64%)和超应答(35%比27%)方面。结论．连续自动每周优化CRT超过6个月，始终如一地改善了Nyha II / III级心力衰竭患者的R-HR，R-HSR和临床反应与基线。特别是缺血病因的患者可能从这种类型的CRT优化中受益于血流动力学。

1.介绍

心脏再同步化治疗(CRT)是治疗内科难治性心衰、左心室(LV)收缩功能不全和广泛QRS波复合体的一种成熟的治疗方法[1]．CRT已被证明可以提高生活质量（QOL），降低这些患者的心力衰竭住院和整体死亡率[2，3.]．然而，大约三分之一的患者仍然对CRT无反应[4]．在此背景下，房室(AV)和室间(VV)时间优化的缺乏已被认为是治疗无反应的主要原因之一，而时间定制可能是CRT反应的关键因素[5]．事实上，一些研究已经证明了超声心动图引导的房室和室间隔时间优化的急性血流动力学益处[6]．

Despite the fact that echocardiography-guided procedures are still considered “best practice” for optimizing CRT delivery during follow-up, they suffer from several limitations (time and resource consuming) ideally to be carried out systematically—i.e., at each follow-up visit—and under effort [7]．

最近推出的Sonr技术在永久起搏尖端中使用心脏收缩性传感器，导致内心衡量的心肌振动，直接与LV DP / DT相关联_马克斯［8- - - - - -10]．在某些CRT除颤器（CRT-D）系统（MicroPort CRM，Saluggia，意大利）中的专用算法使用SONR传感指标来实现AV和VV延迟的自动每周优化[11]．

在一项初步研究中，CLEAR [8[与护理标准相比，在CRT起搏器系统中，在CRT起搏器系统中使用SONR技术，在CLT起搏器系统中使用SONR技术的使用趋势趋势促进了CLAPER的临床结果。最近，响应 - CRT试验[12]，一项前瞻性、双盲、随机的非劣效性临床试验，在广泛的患者中得到证实( ）收缩力传感器在用ct - d治疗的心衰患者中的安全性和有效性。研究的主要发现是,(我)SonRtip铅(右心房旋入式领导与领导技巧的伸缩力传感器)是安全的,(2)SonR自动AV和VV优化函数是安全的和有效的echocardiography-guided AV和优化提高CRT,Packer的临床联合终点。此外，respond -CRT数据亚分析显示，SonR优化对通常对CRT反应较差的患者组有特殊的好处:(a)阵发性房颤病史，(b) LBBB和 (c)中度肾功能不全。关于使用声纳优化可能导致的超响应速率，目前尚无或仅有少量数据可用。

在这项单中心试验中，作者旨在确定6个月随访时的血流动力学反应率、超反应率和临床反应率与基线值的比较，该队列是一组连续心衰患者，根据sonr检测到的心脏收缩力对CRT设置进行连续自动优化。

2.方法

连续心脏衰竭患者植入在圣乔凡尼黄宗泽医院在那不勒斯,意大利,2015年6月至2017年4月,与CRT-D设备能够自动基于SonR CRT设置优化技术被选为奥斯卡的一部分(与SonR优化方法在临床实践中)试验,前瞻性非介入研究(ClinicalTrials.gov标识符:NCT02250547）.纳入标准是符合植入条件或植入时间小于6周。永久性房性心律失常为排除标准。奥斯卡是根据赫尔辛基宣言和良好临床实践进行的。所有患者均获得书面知情同意。

根据CRT准则和本地临床实践，接受CRT-D植入的心力衰竭患者是纽约心脏协会（NYHA）II / III级/三世 女士和 %，并且都在接受最佳药物治疗，包括-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体阻滞剂)、利尿剂和醛固酮拮抗剂(除非患者有禁药或不耐受)[1，13，14]．

在ct - d植入前记录基线临床特征，包括NYHA功能等级。在CRT植入前和植入后6个月进行二维经胸超声心动图检查，使用一种市售系统(Toshiba Aplio, Toshiba Medical Systems Co.， Ltd, Tokyo, Japan):(i)根据标准方法测量左室舒张末期内径，(ii)根据心尖四腔心切面计算LVEF，使用改进的Simpson法则。所有的超声心动图检查均由单一操作者进行，以减少潜在的操作者间变异性。

CRT器件的植入（Primo-inclantant，替换或升级）使用致碎物方法进行。所有患者都接受了CRT-D设备（Paradym RF或PlaniNium Sonr CRT-D，MicroPort CRM，Saluggia，意大利），连接到直线，主动固定双极性心房起搏铅（SonRTIP，MicroPort CRM，Saluggia，意大利）（图1）.优选通过靶向冠状动脉窦的横向或后侧分支来植入LV引线。右心室铅主要植入隔膜位置（28/31患者）。在设备植入之后，在所有患者中都激活了AV和VV延迟的SONR自动优化。

2.1。研究目标

本研究的目的是确定6个月随访时CRT的临床和血流动力学反应。血流动力学反应率(R-HR)由增加来计算 %(6个月与基线相比)。同样，根据MADIT-CRT试验中对血流动力学反应进行分层的定义，血流动力学超级反应者(R-HSR)的比率为 %(6个月与基线相比)。患者负面过渡被认为是“临床反应者”（R-CR，临床反应率）。

2.2。统计分析

连续变量表示为 ．分类数据是按频率和百分比汇总的。根据心肌病的病因分层，比较植入术后LVEF的改善情况 -检验，而定性数据之间的比较采用a²测试。一个值<0.05被认为是相互作用的重要性。

结果

共有31名患者（表1）注册了这个案例系列（平均年龄 年,61%的男性)。基线时，分别有19%/81%的患者出现NYHA II/III级，平均LVEF为29.1%，平均QRS持续时间为146 ms, 65%的患者出现LBBB。关于基线人口统计学、心电图和超声心动图特征以及共病和心血管病危险因素的进一步信息见表1．

所有患者均于植入后6个月来我院进行随访。在总体人群中，74.2%(23/31例)患者的LVEF增加>5%(血流动力学反应)，32.3%(10/31例)患者的LVEF增加>15%(血流动力学超反应)(图)2）.当根据潜在的心力衰竭病因进行分层时，缺血病因患者患者表现出比具有非缺血病因的响应和超级响应的较高的标称率：80％对响应的63.6％（ ）对于超级响应，35%对27% ( ）.负转换（临床反应）在77.4％（24/31名患者）中观察到。

4.讨论

随着SONR检测到的心脏收缩性的连续每周优化AV和VV延迟提供的CRT有效地改善了6个月后Nyha II / III心力衰竭患者的响应率。在目前的单中心经验中，我们观察了使用SONR自动优化功能对CRT的大量血液动力学响应，其高于临床实践中的预期。此外，在该患者队列中还测量了非常高的超级响应率以及高临床反应率。

为了克服上述超声心动图驱动的CRT优化方法的局限性，各种基于设备的技术被提出来优化CRT设置。与临床实践或超声心动图驱动的方法相比，这些技术在临床或血流动力学方面并没有显示出任何特殊的优势[15]．

最近，两项试验证明了优化CRT设置的显著临床效果。自适应CRT (a-CRT)和response -CRT试验使用的功能能够实现对CRT设置的连续自动优化。

a-CRT算法是一种自动系统，能够实现rv同步左室或双心室起搏(在这种情况下使用电活动测量)，并优化AV延迟[16)，在6个月的随访中被证明不低于超声心动图驱动的优化，就Packer的临床联合终点而言。此外，在对相同试验数据的一项临时分析中，作者发现a- crt算法在保留房室传导的亚组患者(  ms) [17]．

在response -CRT研究中，一项随机双盲研究设计显示，就Packer的临床联合终点1年随访而言，一种收缩性传感器引导的CRT优化方法(SonR)被证明是安全的，并不逊于基于超声心动图的优化。12]：SONR组的整体临床反应率为75％，对照组70％（ 非劣性)。这项研究的一个令人印象深刻的发现是，在2年的随访中，心力衰竭住院率相对降低了30%，有利于SonR功能。

在查看子组时，大多数人的临床反应赞成SONR自动优化功能：这些数据表明，患者通常不太容易响应CRT-例如具有心房颤动的现有历史的CRT - 例如患者，或中间QRS持续时间（ ms)——似乎从持续的CRT设置优化过程中获益更多，可能是因为在这些患者中，CRT的传递需要不断适应频繁变化的基质。

通过对response - crt结果的深入分析，发现其他亚组受益于自动优化，如射血分数降低或病因缺血性的患者。在我们的队列中发现，通常认为缺血性病因的患者亚组对CRT反应较弱[1]，表现出比整体人口的更好的反应和超级响应率。

缺血性病因的心脏衰竭是一种心脏病，其由于血液供应不足而导致心肌的一部分，导致心室功能障碍。心肌缺血可能是由于斑块损伤阻塞灌注，通常与血栓形成结合;内皮功能障碍;或增加平滑肌活动。心肌供氧和需求之间的不平衡导致心肌减弱，并且当身体的代谢需求增加时，心脏增加了增加量的血液的能力[18]．根据世界卫生组织的说法，2016年，缺血性心脏病占所有心血管疾病死亡的一半（53％）[19]．

我们专注于缺血性与缺血性心力衰竭比较的原因是（i）缺血性心力衰竭，其耐用传统CRT-D治疗，是一种常见的心力衰竭和（ii）缺乏完整的缺乏bundle branch block means that there are fewer electromechanical complications to address and so optimization of ventricular filling via optimization of atrioventricular timing, i.e., the SonR system, might in theory treat this group more effectively.

对这一发现的一个潜在解释是，我们的缺血性心力衰竭患者之前都通过冠状动脉搭桥术进行了完全的血管重建术，是连续收缩传感器驱动的房室和VV定时适应可以补偿疤痕引起的电和机械异常，特别是通过最大限度地增加心室充盈从而优化心脏性能。

4．1.限制

鉴于整体人口大小较小，应谨慎地将这些结果推断到心力衰竭患者，特别是对于缺血性心力衰竭患者和无际血症心力衰竭患者的甚至较小的群体的比较结果。然而，结果确认了其他研究的结果，显示了常规自动优化AV和VV延迟的潜在价值[8，12]．该研究在没有超声心动图核心实验室的情况下进行，但是通过使用单个操作员的测量变异性受到限制。血流动力学超响应的缺乏，标准化的定义意味着超响应结果可能是对解释的。尽管如此，我们选择的超级反应的定义是基于一项研究的当代调查结果，表明所有CRT超响应者的LVEF增加≥14.5％[20.]．

5.结论

在为期6个月的NYHA II/III级心衰患者中，系统使用SonR功能可导致高血流动力学响应和超响应率，在通常被认为对CRT反应不太可能的缺血性心衰患者中具有优越的结局。根据这些发现，需要进一步的研究来证实我们的假设，即基于sonr的AV和VV时间的持续适应可以补偿瘢痕引起的功能异常。

缩写

AV：	房室
CRT：	心脏再同步化治疗
CRT-D:	心脏再同步治疗除颤器
LBBB：	左捆绑分支块
LV:	左心室
LVEF:	左心室射血分数
Nyha：	纽约心脏协会
生命质量:	的生活质量
R-HR：	血流动力学反应率
R-HSR:	血流动力学超应答率
VV:	室间。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

的利益冲突

作者声明没有相互竞争的利益。

作者的贡献

Gregorio Covino和Mario Volpicelli对数据的收购，分析和解释作出了实质性贡献。此外，他们参与了稿件的起草和修订。Paolo Capogrosso对稿件智力内容的批判性审查作出了实质性贡献。

致谢

作者希望感谢Roberta Beneduce和Giacomo Falaschi (MicroPort CRM Srl, Milan, Italy)和Ciro Provvisiero、Marianna Giardulli和Antonio Crinisio (San Giovanni Bosco, naples, Italy)在数据获取和解释过程中的技术支持，以及John Plant (MicroPort CRM, Clamart，(法国)医学编辑和写作协助。

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