影响纽约州医生开丁丙诺啡处方的因素

摘要

背景．增加获得丁丙诺啡的机会是遏制类阿片流行的一项重要战略。需要进行研究，了解是什么促进了被放弃的医生开药，以及如何增加开药的意愿和能力。本研究描述了2016年纽约(NY)一组放弃丁丙诺啡的医生的处方模式，并调查了影响放弃供应商处方能力的因素。方法．调查被邮寄给随机抽样的300名在纽约拥有DEA豁免处方丁丙诺啡的医生，评估人口统计学、实践特征、丁丙诺啡处方模式和丁丙诺啡处方的障碍/促进因素。分析包括简单的逻辑回归计算优势比，95%置信区间，和值，分别检查积极处方丁丙诺啡和未处方丁丙诺啡的医生个体预测因子的差异。结果．91名医生回应了调查，其中65%的医生表示，他们目前正在开丁丙诺啡的处方。对30名患者放弃开药的医生进行的平均患者调查为9.6 (SD = 9.7，中位数= 5)，对100名患者进行的调查为60.5 (SD = 38.9，中位数= 72.5)。常见的促进因素包括获得心理社会转诊和更好的补偿，而资源不足、时间不足和事先授权是最常见的障碍。结论．除了增加被放弃的医生的数量外，政策制定者应该为被放弃的医生提供加强的培训和实施支持，以开始开处方，并促进那些已经这样做的医生继续和扩大开处方。

1.介绍

治疗阿片类药物使用障碍(MOUD)的药物，包括美沙酮和丁丙诺啡，是最有效的治疗方法之一。这两种药物均于2009年被列入世界卫生组织的“基本药物”示范清单[1]，而广泛使用MOUD结合协调的公共卫生应对措施，与2000年代海洛因过量死亡人数的下降有关[2］.尽管有证据表明其有效性，但很少有oud的个体可以存放药物，并且估计许多人的治疗与治疗接受的差距估计至少为1.4-150万人[3.］.

增加丁丙诺啡的获得是遏制类阿片流行的一项重要战略，但社区医生之间存在障碍。在美国以前的研究中，社区医生提到的丁丙诺芬处方面临的挑战包括:工作人员缺乏时间和培训，认知上的复杂的OUD患者，糟糕的门诊报销，以及难以找到成瘾专家进行咨询[4-7］.

为了应对当前的公共卫生危机，联邦和州已大幅增加拨款，以提高对OUD治疗药物的获取。需要额外的培训和更多的放弃处方的医生。然而，仅靠训练是不够的[8除非人们能更好地理解阻碍医生接受OUD治疗的障碍。我们需要进行研究，以了解是什么驱动放弃的医生开药，以及如何最好地增加和支持那些没有放弃的医生开药的意愿和能力。

本研究旨在:(1)描述纽约州放弃丁丙诺啡医生样本的人口统计学特征和处方模式;(2)检验影响丁丙诺啡处方的因素。决策者和公共卫生官员必须更好地了解哪些因素可以增加被放弃的医生开出丁丙诺啡处方的可能性，以更好地应对当前阿片类药物的流行。

2.方法

２.１.研究人群

截至2016年3月的NYS截至2016年3月份的Buprenorphine放弃的医生列表是从国家技术信息服务（http://www.NTIS.gov）.该名单包括了纽约所有拥有DEA编号的医生，并提供了医生的姓名、其DEA编号的注册地址以及他们是否拥有“X数字表明他们已经从DEA获得了豁免，可以为30或100名患者开丁丙诺啡。有3060名医生拥有活跃的缉毒局号码X号码在纽约。从这个列表中，使用随机数字生成器选择了300名医生。

2016年7月至12月期间招募了医生。根据DEA数据库中列出的地址，通过邮件招募医生，并尝试与医生联系多达两次。他们收到了一封信，信中描述了调查的目的，并解释说参加调查等于同意参加。最初的邮寄包括一份调查报告的副本，需要填写并通过邮件返回，并附上一个预付信封，以及一个网络地址和QR码，以便他们用手机或平板电脑扫描，从而使用基于互联网的调查软件Qualtrics®进行在线版本的调查。他们收到了一张价值50美元的礼品卡。随访通过邮件、电话和电子邮件进行。

２.２.措施

根据对文献和专家共识的审查，开发了调查问题。调查问卷包括22个问题分为四个部分：医师人口统计，实践特征，培养丙烯啡规定模式，障碍/促进者到处方丁丙诺啡。障碍和促进者在一个名单中提供了单独的“障碍”和“促进者”的单独类别，并指示受访者“检查所有适用的人。”目前的公务员被定义为那些陈述他们目前为至少一个患者处方的丁丙诺啡。非支配人被定义为那些目前没有处方的人，尽管他们可能已经过去了。邮寄邮政编码用于确定医生正在练习的县。

２.３.统计分析

所有分析都是在2017年使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24, Armonk, NY: IBM Corp. 2016进行的。描述性统计(平均数、标准差或n为所有测量变量计算和比例，并通过处方状态分层。医生年龄，实践中的年龄，以及医生知道将丁丙诺啡的其他提供者的数量被视为连续变量。剩余的变量是分类的。简单的逻辑回归用于计算不调整的差距（或），95％置信区间（CI）和探索主动处于丁丙诺啡的医生之间个体预测因子的差异的价值和那些。所有假设试验均为双面，具有5％的显着性水平。

该研究得到了研究地点机构审查委员会的批准。

3.结果

91名弃权的医生回应了调查(30%的回复率)。受访样本以男性(70.3%)和白人(70.3%)为主，以纽约市从业人员(57.1%)居多(表)1）.服务提供者的平均年龄为52.0岁(SD = 12.8)，平均工作年限为19.1年(SD = 13.0)1）.六十七名医生（73.6％）被豁免向30名患者寄出丁丙诺啡，而其余24名能够规定100名患者。65.9％的65.9％）目前处于处方丁丙诺啡，医生患者的平均患者人口普查被豁免超过30名患者为9.6（SD = 9.7，中位数= 5）和100名患者，这是60.5（SD = 38.9，中位数= 72.5）（数据未显示）。大多数医生（60％）报告称最多5个其他Buprenorphine免除提供者，只有12名（13％）报告不知道露营的任何人（数据未显示）。

被认定为非白种人的供给者目前处方丁丙诺啡的可能性显著降低(值= 0.029)。此外，那些主要从事非成瘾专科或团体实践的医生(与单独实践相比)目前不太可能处方丁丙诺啡(值分别= 0.046和0.018;表格1）.那些执业时间较长、不隶属于学术机构、认识更多同样开丁丙诺啡的提供者的人，明显更有可能表明他们目前正在开丁丙诺啡(值分别为0.022、0.027、0.020;表格1）.年龄、性别、地理位置、主要执业专业和对丁丙诺啡有效性的感知与处方无显著相关性。只有23%的服务提供者表示，他们利用州机构作为信息支持来源，分别包括纽约州卫生部(NYS DOH)、酗酒和药物滥用服务办公室(OASAS)或州医学协会作为其专业(数据未列)。

获得成瘾和精神健康治疗的心理社会转诊是丁丙诺啡处方的重要促进因素(45%)，其次是报销费用的增加(43%)(图)1）.既往授权(55%)和时间不足(40%)是处方丁丙诺啡最常见的障碍。许多提供者担心转移风险(37%)，阿片类药物使用障碍患者的复杂性也是一个障碍(23%)。资源不足，包括临床资源(如在办公室进行尿液毒理学的能力)和行政资源/支持，也是一个常见的障碍(23%)。额外的培训(35%)被认为是处方丁丙诺啡的潜在促进者。

4.讨论

在进行这项研究时，纽约有超过3000名医生弃权开丁丙诺啡。在这个样本中，65%的被放弃的医生表示他们目前正在给丁丙诺啡开药，而那些被放弃给30名患者开药的医生则是低剂量开药，这与美国其他研究的结果一致[8那9］.许多州都在强调有必要豁免更多的医生，联邦立法在获得DEA和SAMHSA的批准后，将每个医生的患者上限提高到275名，在最低门槛执业至少1年后，但这项研究支持的证据表明，被放弃不一定会转化为积极的处方，并建议可以做更多的工作来支持那些已经放弃的医生[8那10.］.

种族/民族的调查结果是独特的。很少有关于医生的认知和丁丙诺啡处方的研究将种族/民族作为一个因素来检查，所以很少有数据可以与之进行比较。在这项研究中，超过一半的非白人医生被认定为亚洲人。一项小型研究发现，与白人医生相比，无论非裔美国医生是否有开丁丙诺啡的经验，他们对诱导更关心，但考虑到回应调查的非裔美国医生的数量很少，这被归因于人为因素[11.］.种族/民族可能是文化或其他相关因素的代理，但尚未确定，未来的研究应该包括这一因素，以进一步探索这种关联。

被调查者所知道的处方丁丙诺啡的医生数量与处方可能性增加之间的联系扩展了之前的研究，该研究表明放弃伴侣会增加处方的可能性[12.］.这对医生培训和能力建设具有重要意义。此外，很少有规定指示他们寻找州代理商提供信息和支持。医务协会的国家机构和国家/地区/当地章节可以在更广泛地通过提供临床指南，而且还可以为临床指南围绕规定的Buprenorphine和Moud围绕处方的医生进行更积极主动的作用，而且只需提供医生有机会互相构建协作网络的机会支持和专家咨询。包括学术细节和临床指导的多级教育干预措施，以及建设和加强医生网络进行合作，已被证明是提高处方的医生可能性的有效策略及其规定更多患者的能力[13.］.

影响丁丙诺啡处方实践的因素，包括促进因素和障碍因素，与其他研究一致[4那7那11.那12.那14.那15.］.While some of these factors require policy changes at the state and federal levels (e.g., prior authorizations and improved reimbursement rates), many other factors (e.g., access to referrals sources, concerns about time, risk of diversion, patient complexity, and inadequate resources) can be addressed through ongoing training and implementation support after the providers complete the waiver training. This is consistent with what we know about medical education and continuing medical education. Physicians exposed to didactic training may gain knowledge, but they do not easily change their prescribing or practice behavior. Educational efforts that include practice and feedback (supervision, academic detailing, etc.) are more likely to get physicians to adopt a new practice [16.那17.］.此外，促进如何在医疗环境中实施新的做法，考虑到综合护理模式和系统层面的变化，也可能支持经过培训和教育的提供者[18.］.

这项研究有几个局限性。该研究仅限于在纽约州执业的医生，考虑到来自纽约市的受访者占很大比例，该研究是否适用于其他州尚不确定。令人欣慰的是，受访者引用的许多障碍和促进因素与之前对医生的调查类似。因此，虽然一些发现可能取决于各州不同的政策(例如，保险报销和事先授权)，但其他发现，如关于医生培训和支持的那些发现，可能更适用于全国的医生和其他处方人员。第二，有70%的无反应率，那些有反应的医生可能代表了目前的处方医生，这可能会影响一些研究结果。该样本主要是年龄较大的男性和白人，可能不能推广到今天的实际执业医生人群，但它可能与一些研究一致，这些研究表明放弃执业的医生更可能是年龄较大的男性[19.］.调查对象的样本量小限制了可以从研究中得出的一些结论。

数据可用性

本研究中使用的数据将向通讯作者提出合理要求。

信息披露

本文中提出的研究是作者的研究，并不反映纽约州心理健康办公室的官方政策。

的利益冲突

Lloyd Sederer博士曾担任精神卫生办公室的首席医务官，并参与了报告的撰写和提交报告发表的决定。其他作者没有利益冲突的报告。

致谢

作者要感谢Martina Pavlicova博士，为进行分析和准备手稿提供统计咨询。这项研究得到了政策学者奖的支持通过纽约州精神健康办公室。

参考文献

1. 世界卫生组织,依赖性依赖性心理源辅助药理治疗的指导，世界卫生组织，瑞士日内瓦，2018年，http://apps.who.int/iris/handle/10665/43948．
2. R. P. Schwartz, J. Gryczynski, K. E. O’grady等人，“1995-2009年马里兰州巴尔的摩市阿片类兴奋剂治疗和海洛因过量死亡事件”，美国公共卫生杂志号，第103卷。5, pp. 917-922, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. C. M. Jones, M. Campopiano, G. Baldwin和E. mccence - katz，“国家和州对阿片类兴奋剂药物辅助治疗的治疗需求和能力，”美国公共卫生杂志第105卷第1期8，页55 - e63, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. T. L. Quest, J. O. Merrill, J. Roll, A. J. Saxon，和R. A. Rosenblatt，“在华盛顿农村，丁丙诺啡治疗阿片类成瘾:早期采用者的经验，”阿片类药物管理杂志，第8卷，第2期1，页29-38,2012。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. J. DeFlavio, S. A. Rolin, B. R. Nordstrom, and L. A. Kazal，“家庭医生采用丁丙诺啡维持治疗的障碍分析”，农村和偏远地区卫生， 2015, vol. 15, pp. 1-11。视图:谷歌学术搜索
6. D. T. Barry, K. S. Irwin, E. S. Jones等人，“将丁丙诺啡治疗纳入基于办公室的实践:定性研究，”全内科杂志，第24卷，第2期2，页218 - 225,2008。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
7. A. S. Huhn和K. E. Dunn，“为什么医生不开更多的丁丙诺啡?”药物滥用治疗杂志，第78卷，第1-7页，2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
8. C. P. Thomas, E. Doyle, P. W. Kreiner et al，《放弃丁丙诺啡的医生的处方模式》药物和酒精依赖，卷。181，第213-218,2017。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
9. S. C. Sigmon，“基于办公室的丁丙诺啡治疗的未开发潜力，”JAMA精神病学第72卷第2期4, pp. 395-396, 2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
10. B. D. Stein, M. Sorbero, A. W. Dick, R. L. Pacula, R. M. Burns, and A. J. Gordon，“医生用丁丙诺啡辅助治疗阿片类药物使用障碍的能力”，《美国医学会杂志》第316卷11, pp. 1211-1212, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
11. J. Netherland, M. Botsko, J. E. Egan等，“影响提供丁丙诺啡治疗意愿的因素”，药物滥用治疗杂志第36卷第2期3, pp. 244-251, 2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
12. C. H. A. Andrilla, l . M.鲍德温和r·a·罗森布拉特，《初级保健医生开丁丙诺啡的障碍》，家庭医学年鉴，第12卷，第2期2, pp. 128-133, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
13. B. Clark, M. Kai, R. Dix等人，“对处方丁丙诺啡治疗阿片类药物使用障碍的初级保健医生进行多模式教育干预的协会，”《美国医学会杂志》网络开放，第2卷，第2期文章编号e1913818, 2019。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
14. W. Kissin, C. McLeod, J. Sonnefeld，和a . Stanton，“全国抽样的合格成瘾专家的经验，他们曾经和没有为阿片类药物依赖开过丁丙诺啡，”成瘾疾病杂志，第25卷，第2期4，第91-103页，2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
15. 阿尔夫肯，c - e。约翰森，S. di Menza，和C. R. Schuster，“丁丙诺啡办公室治疗扩大阿片类药物依赖的治疗能力:全国医生调查，”药物滥用治疗杂志第39卷第3期2, pp. 96-104, 2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
16. D. A. Davis，M. A. Thomson，A. D. Oxman和R. B. Haynes，不断变化的医生绩效。对持续医学教育战略影响的系统综述，“《美国医学会杂志》第274期9，第700-705页，1995。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
17. F. Mostofian, C. Ruban, N. Simunovic, M. Bhandari，《改变医生行为:什么起作用?》美国管理医疗杂志第21卷第2期1, pp. 75-84, 2015。视图:谷歌学术搜索
18. R. Chou, P. T. Korthuis, M. Weimer等人，“初级保健环境中阿片类药物使用障碍护理的药物辅助治疗模式”，技术代表，医疗保健研究和质量机构，洛克维尔，医学博士，美国，2016，技术简报第28号。视图:谷歌学术搜索
19. R. A. Rosenblatt, C. H. A. Andrilla, M. Catlin，和E. H. Larson，“受训治疗阿片类药物使用障碍的美国医生的地理和专业分布”，家庭医学年鉴，卷。13，不。1，pp。23-26,2015。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

版权

版权所有©2019 Leslie A. Marino等人。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。