低收入国家平跖黑素瘤高级阶段的腹股沟淋巴结解剖

抽象的

背景．足底肢小雀斑状黑色素瘤的晚期在非洲很常见。在这些病例中，腹股沟淋巴结清扫(ILND)在无病生存和总生存中起着关键作用。我们的研究旨在分享我们在治疗晚期足底黑色素瘤的ILND方面的经验。方法与研究设计．四年的前瞻性研究。病人．我们包括所有记录的术前阶段Phararar黑色素瘤，具有临床可检测的腹股沟淋巴结转移。27例患者中的27例确定 - 平均年龄为56岁 - 接受了ILND。研究了变量。研究了肿瘤的模式和分期、手术、发病率、肿瘤病理和进化。统计软件评估了总生存期(OS)。结果．Purtorar病变全部用无癌症余量（3厘米）切除。ILND用于22名可见患者（n= 11，可触摸的n= 7)，溃疡性溃疡(n= 4)各项检验。它是通过s形(n= 11)或椭圆形皮肤切口(n= 11)。肿瘤为AJCC III期(n = 18) and IV (n = 2). We found high Breslow index tumor thickness (>3 mm) and an advanced Clark IV stage (n= 20)。所有手术伤口均在46天内愈合(21-90)。伤口愈合因缝合失败而延迟(n = 16), lymphorrhoea (n= 22)，感染(n = 18). After 29 months, three patients had complete remissions, seven had recurrences, and twelve patients had died. The overall survival (OS) at one year was 56%. In two patients with AJCC stage III disease, the OS was better (22 months).结论．在低收入国家，ILND在Purtorar脚黑色素瘤的高级阶段是一个有价值的手术治疗选择。与ILND佐剂旁边，必须可获得和可访问治疗，以改善生存。

1.背景

黑色素瘤是来自黑素细胞的恶性肿瘤，很少在深色皮肤的非洲或非洲裔美国人中发现[1- - - - - -3.］.在欧洲，广泛结节性黑色素瘤(NM)和浅表扩散性黑色素瘤(SSM)很常见。恶性黑素瘤(LM)在面部特别常见[4］.在非洲，脚底肢小雀斑状黑色素瘤是最常见的形式[2，3.，5，6］.黑色素瘤具有高转移性潜力[1，7］.根据SEER 2019数据库，有局部转移的黑色素瘤5年相对生存率为64%，有远处转移的黑色素瘤5年相对生存率为23% [8］.如发生淋巴结转移，手术治疗包括广泛切除并行腹股沟淋巴结清扫术[4，7］.在低收入非洲国家，肿瘤患者往往无法及时进入专业护理[3.，9］.因此，AJCC III和IV阶段的表现是常见的[3.］.此外，可见淋巴结病变可发展为坏死性溃疡。无法控制的黑色素瘤严重影响患者的生活质量。在无法获得放疗和免疫治疗的低收入国家，手术可能是唯一的治疗选择。大切除和ILND手术治疗可提高生存质量和总生存期(OS)。

2.方法

２.１.研究的目的

我们研究的目的是分享我们在低收入国家的三级护理医院治疗晚期足底黑色素瘤患者的相关ILND经验。

2．2.研究设计

2015年6月至2019年6月在我们外科进行了一项为期48个月的前瞻性研究。它是为我国西部地区和该地区其他邻国(约700万居民)提供解剖学、病理学和外科管理的唯一专门设施。

２.３.病人

临床诊断足底黑色素瘤(PM)。我们纳入了所有临床可检测到腹股沟淋巴结转移的足底黑色素瘤(PM)患者(WHO分级0、1和2)[10］.5例患者为低级别肿瘤，切除活检及分期(pT1a、N0、M0及pT1b、N0、M0)后AJCC I级(n= 2)，无法切除的腹股沟固定淋巴结转移(n= 3)。CT扫描(可用时)和x线加超声检查(US)用于评估肿瘤的扩展。尽管发生了转移，ILND仍在临床条件良好的患者中进行。

２.４.研究变量

我们评估肿瘤特征(布瑞斯洛指数、有丝分裂、血管浸润等)和分期[11]、手术技术、手术并发症(神经血管损伤、创面裂开、愈合时间、手术部位感染)、肿瘤病理(切除边缘、浸润淋巴结与总淋巴结之比)及预后特征。采用Kaplan-Meier方法，采用StatView v.4.55统计软件(SAS Institute Inc.， Cary, North Carolina, US)评估总生存期(OS)。计算从手术时间到死亡时间的OS。

3.结果

在四年的研究期间，共有27例PM患者在我们的机构进行了管理。22例患者符合研究纳入标准并接受ILND治疗。该队列的平均年龄为56岁(范围41-81岁)，男女比例为1:1 .75。

3.1。瘤

所有22例患者均为高度超过4厘米的大结节性原发性肿瘤;6例患者出现肿瘤溃疡(图1）.4例患者出现肺转移，1例出现颈胸皮肤转移。根据AJCC 8^th版本分类[11]， 18例局部淋巴结病变为III期，4例广泛转移性疾病为IV期。

3.2。手术技术

ILND与黑色素瘤切除同时进行。对11例可见淋巴结病变患者、7例可触及淋巴结病变患者和4例恶性溃疡性淋巴结病变患者进行ILND(图)2）.我们采用纵行s形入路治疗可触及的淋巴结病变(n= 11)。大椭圆形切除术用于可见和溃疡性淋巴结病（n= 11)，切除椭圆形皮肤带下淋巴结(图3.）.单块切除浅表淋巴结、隐静脉和股浅动脉附近的淋巴结。所有手术伤口都用真空抽吸管闭合。

3.3。发病率

无围手术期并发症。大的椭圆形无瘤切口保证了大淋巴结肿大的整体切除。手术创面愈合46天(21 ~ 90天)。在所有病例中，术后10天内均出现淋巴渗漏。18例局部感染导致16例伤口裂开。感染可能是由于金黄色葡萄球菌因为他们用抗生素(包括葡萄球菌)和伤口敷料愈合得很好。

3．4．肿瘤病理学

解剖病理研究证实所有病例均诊断为黑色素瘤。根据布雷斯洛指数(Breslow index)， 17例肿瘤厚度超过3毫米。20例被认为是克拉克IV型。ILND导致平均12个淋巴结切除(范围:8-34)。所有切除的淋巴结均有转移。

3．5．结果

经过29个月的随访(范围:21至90个月)，12例患者死亡，7例因癌症复发而存活。在死亡的12名患者中，1人有脑转移，11人有转移。12例死亡病例中有5例是术前转移的。在7例癌症复发患者中，2例有可触及的淋巴结病变，2例有跳跃转移(图)4)， 3例有广泛转移(见表1）.3例患者完全缓解，没有任何临床或放射癌症复发。22例患者的中位OS为16.5个月。1年和3年的OS率分别为56%和38%。AJCC IV期中位OS为3个月。所有IV期患者都在一年前死亡。AJCC III期患者中位较好，中位OS为22个月(图)5）.

4。讨论

目前的研究有一些局限性。作为一种罕见的黑色素瘤，我们的样本量小，无法对III期和IV期患者进行充分的比较。CT扫描用于癌症分期的可用性有限，可能低估了我们队列中转移性疾病的存在，并导致错误的分期。

很少有非洲研究强调非洲人的足底部位和女性黑色素瘤的优势[2，3.，5］.根据美国国家数据库的非洲裔美国人（AA）也发现了这一优势[1，12］.与高加索人相比，该疾病经常被诊断为后期阶段[1，2，12］.由于无法获得适当的治疗，诊断往往会延迟[1，3.，5］.在我国，传统骨骼定居者的贫困和信仰延迟介绍了医疗保健设施[3.，9］.

小型保健中心的误诊和专业医疗咨询的延误也导致就诊延误。

目前的概念重视莫顿前哨淋巴结活检[13]和术前超声检查[14］.必须避免不必要的淋巴结切除术[15］.文献建议早期黑色素瘤采用淋巴标测和前哨淋巴结清扫(SLND) [14，15］.我们的样本显示最小的AJCC III期黑色素瘤，伴有巨大的疼痛、溃疡和坏死淋巴结转移。如果不能接受放射治疗，手术是提高患者生活质量和生存率的唯一选择。此外，我们的患者来自农村，没有医疗保险，无法负担多次手术。因此，对于大病变，我们不建议进行初始核心活检。对于原发肿瘤，我们根据最高的Breslow和Clark分级，进行了一个大的切除活检，边缘为2厘米，并穿过深筋膜。为了进行ILND，描述了多种皮肤切口技术，包括直切口[16，17，椭圆形切口[16，18- - - - - -20.，以及两个分开的切口[21］.直切口似乎增加了血管损伤和腿部水肿的风险[17，18］.我们认为椭圆形切口和s形切口为大的溃疡性淋巴结肿大提供了更好的暴露条件，使淋巴结清扫更有效。当腹股沟淋巴结肿大、可见且有无皮肤延伸时，椭圆形切口可有效切除皮肤，并伴有无肿瘤边缘和淋巴结清扫[16，18］.据报道腹股沟淋巴结清扫的并发症包括疼痛、血肿、局部感染、局部坏死和淋巴水肿[7，18，20.，22］.55岁以上和体重指数25以上与并发症显著相关[20.］.在手术并发症方面，我们观察到持续性淋巴流，我们认为这是由于真空吸力薄弱。在我们的队列中，淋巴瘤导致了手术部位感染和伤口裂开的高发生率。未见皮肤坏死。

转移性黑色素瘤的ILND是有争议的[7，20.，23］.休斯等人[7确定了预后因素，例如涉及的浅表淋巴结的数量和折射率的存在。因此，组合的淋巴结剖检减少了局部复发，但尚未表现出生存效果[7，20.］.在我们的研究中，大多数患者表现为黑色素瘤晚期，通常伴有转移性疾病，在某些病例中还伴有恶臭、溃疡性、真菌性淋巴结病。在我国没有放射治疗作为辅助或替代治疗的情况下，我们为所有III期和IV期疾病患者提供ILND，作为改善生活质量和提高总生存率的一种手段。

黑色素瘤的表现阶段影响预后[2，24］.与非洲人相比，白种人黑色素瘤的5年生存率更高[1］.我们研究的操作系统在一年内为56％（图4）.在AJCC第III期（22个月）比AJCC阶段IV（3个月）更高。这低于SEER数据库报告，其中5年的区域阶段黑素瘤的OS是64.8％[8］.即使在操作系统上的增益不大，生活质量也大大提高了。因此，在我们的实践中，对AJCC III期和IV期的ILND仍然是一种适当的干预。

结论

尽管有短期手术并发症，足底黑色素瘤晚期ILND手术改善了患者的生活质量。我们的辅助治疗的发展可能有助于减少复发和提高生存率。

缩写

预言家:	监测，流行病学和最终结果
与:	癌症联合委员会
纳米:	结节性黑素瘤
舰导弹:	表面扩散黑色素瘤
LM:	Lentigo Maligna Melanoma.
ilnd：	腹股沟淋巴结清扫
SLND:	Sentinel淋巴结解剖
下午:	足底黑色素瘤
AA:	非裔美国人
我们：	超声
X射线：	射线照相
操作系统:	总体生存率。

数据可用性

本研究中使用的数据可在合理要求下由通讯作者提供。

伦理批准

根据我们当地机构伦理委员会的考虑，患者的保密将受到保护:“Comité d’éthique institutionnel du département de chirurgie et spécialités^圣，2019“回顾性”。该研究遵循了医院调查指南。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

或者和MD制作了研究设计并写了这篇论文。所有作者都参与了患者的管理：ORS，MD，NY和IK有助于诊断分析;或者，MD，NY和DK负责手术;VK负责解剖病理学研究;或者和纽约州负责患者的评价。DK统计分析。他们都审查并批准了这篇论文。

致谢

作者要感谢M. Abdoul Halim BAGUE的帮助。

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