异丙酚给药后罗库溴铵注射时机对妇科腹腔镜手术疼痛时间总结的影响:一项前瞻性和对照研究

摘要

目的．疼痛的时间总和，即重复的疼痛刺激引起的更大的疼痛感，在个体之间是不同的。本研究旨在确定异丙酚诱导后罗库溴铵使用时间对疼痛时间总和的影响。方法．100例患者接受妇科腹腔镜手术，年龄19 ~ 60岁。将患者随机分为两组:PRi组在异丙酚给药后立即注射罗库溴铵，PRd组在异丙酚给药后双谱指数评分(BIS) <60时注射罗库溴铵。根据异丙酚注射时间、异丙酚注射疼痛(PIP)发生率和严重程度、抢救性镇痛药、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、患者自控镇痛(PCA)、阿片类药物消耗、测量了PIP和RIWM分级之间的关联，以及PIP、RIWM分级和术后疼痛结果之间的关联。结果．两组间PIP发生率及严重程度差异无统计学意义。与PRi组相比，PRd组的RIWM分级明显降低。抢救止痛剂、术后疼痛的严重程度和PCA阿片类药物的消耗均不显著。PIP的发生率和严重程度与RIWM分级呈弱负相关。RIWM分级与疼痛结果之间的相关性为中度正相关，但PIP严重程度与术后疼痛结果之间的相关性可忽略不计。结论．异丙酚注射后罗库溴铵给药时机对降低RIWM有一定作用。与PIP的严重程度相比，RIWM的分级与疼痛结局显著相关。因此，异丙酚诱导后延迟罗库溴铵注射可减少疼痛的时间总和。

1.介绍

疼痛的时间求和是痛苦的痛苦伴随反复暴露于疼痛刺激。具有增加的疼痛处理和/或减少疼痛调试能力的个体被视为Pronicpeptive，而具有降低的疼痛处理能力的人的特征是抗闭合体。对有害刺激的看法可能在个人中有所不同[1]．

异丙酚和罗库溴铵作为全身麻醉诱导剂，在大多数患者中常伴有疼痛或停药运动(异丙酚为25%-100%，罗库溴铵为22%-84%)[2，3.]．与异丙酚和罗库溴铵相关的疼痛特征是不一致的。一项研究报告说，与这两种麻醉剂相关的疼痛特征是相似的;疼痛发生在给药过程中，持续时间短，且随着后续注射强度降低[4]．然而，另一项研究报告称，与罗库溴铵相关的疼痛或戒断运动的时间关系和性质与与异丙酚相关的不同[5]．已经尝试了几种方法来减少注射这两种药物后疼痛的频率或停药运动[6]．

一些研究报告了这两种麻醉剂分别引起的注射疼痛或退出运动的发生率或严重程度[2- - - - - -8]．有一些研究报道了BIS麻醉深度与两种麻醉剂分别引起的注射疼痛或退出运动的关系[7，8]．然而，这些研究的结果并不一致。很少有研究报道连续使用单个麻醉药物引起的疼痛特征，以及随后使用麻醉药物的时间对疼痛/停药运动的影响。

我们推测异丙酚注射后给罗库溴铵的时间可能会影响罗库溴铵诱导的戒断运动(RIWM)，在本研究中称之为疼痛的时间累加。注射异丙酚后给罗库溴铵的时间为:注射异丙酚后立即给罗库溴铵或注射异丙酚后BIS低于60时给罗库溴铵。因此，我们调查了异丙酚注射疼痛(PIP)、RIWM的频率和严重程度，以及PIP、RIWM分级和术后疼痛结局之间的关系(术后1、24、48小时疼痛的VAS评分和术后48小时阿片类药物总消耗量)。

2.材料和方法

2．1．研究设计

这项前瞻性、随机、对照研究的伦理批准(注册号:2020年4月，由圆光大学医院机构审查委员会(IRB)提供。所有参与者均获得书面知情同意。该研究于2020年5月至2020年10月在大学医院进行。计划行腹腔镜妇科手术的患者纳入本研究。审判登记在clinicaltrials.gov（NCT04547608)(见https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04547608）.

２．2.参与者

排除以下患者:绝经期患者，排除激素对疼痛的影响[9]，肌肉、心血管、肝脏或肾脏疾病患者;有使用可能干扰肌肉松弛剂的药物史者;前臂静脉通路困难者;已知对异丙酚或罗库溴铵过敏者;有慢性疼痛者;怀孕的;以及那些在过去24小时内服用过止痛药或镇静剂的人。共纳入100例年龄19 ~ 60岁，美国麻醉医师协会(ASA)分类为I类或II类的妇科腹腔镜手术患者。

2.3。随机化和程序

采用Stata 9.0 (StataCorp, College Station, TX, USA)统计软件进行随机化。患者采用1:1分配和4个随机街区大小进行分层。所有患者采用简单随机化程序(计算机随机数字)分配到2个治疗组中的1个:(a)组n = 50), which received an immediate injection of rocuronium after propofol administration, and (b) group PRd (n= 50)，注射罗库溴铵后，异丙酚后BIS降至60以下。

所有的患者都不知道他们被分配到哪一组。所有麻醉过程均由两名主治麻醉师完成。一名主治麻醉师根据研究方案进行麻醉诱导。另一名主治麻醉师测量围手术期的所有结果。

2．4．麻醉及围手术期护理

所有患者术前上午均由病房护士在前臂静脉注射18针插管。这些病人都没有预先用药。在手术室，所有患者均采用BIS监护仪、心电图、无创动脉血压(BP)测量和脉搏血氧仪进行评估。

麻醉时给予1%异丙酚2mg /kg≥15 s(考虑臂脑循环时间≥15 ~ 20 s)，注射1%罗库溴铵0.6 mg/kg≥10 s。

主治麻醉师观察病人在异丙酚和罗库溴铵给药期间和之后的运动。使用VAS对患者进行评估，半剂量和全剂量异丙酚注射后疼痛程度评分从0到100不等。如果患者在全剂量给药后不能回答口头问题，则记录半剂量给药后的VAS评分。

对罗库溴铵的反应按以下分级:1(无)=无反应;2(轻度)=仅腕关节运动;3 (moderate) =涉及上臂或肩膀的运动;4(严重)=多肢运动或全身反应．

我们使用平均动脉血压(MBP)±20%和心率±20%调整七氟醚浓度，并将BIS维持在40至60之间。当手术完成时，使用吡啶斯的明和甘罗溴酸来逆转神经肌肉阻滞，四列训练比(TOF)恢复到25%。当患者开始自主呼吸，BIS值达到80时，拔除插管。

含芬太尼(800μ.g)、酮洛酸(150 mg)、雷莫司酮(0.6 mg)加入150 mL生理盐水中，基础输注2 mL/h和0.5 mL大剂量，锁定15分钟用于术后镇痛。使用100mm线性VAS测量异丙酚注射后和术后期间的疼痛程度。分别于术后1、24、48 h运动时测量术后疼痛VAS评分。当患者有主诉时，VAS上对应50mm或更大的疼痛给予静脉注射100μ.克芬太尼。如果疼痛VAS评分小于40mm或患者要求镇痛，则给予酮托洛酸30mg。

2.5。结果测量

主要观察结果是根据异丙酚注射时机给药罗库溴铵引起的戒断运动的等级。二级结果包括皮普的发病率和严重程度,救援止痛剂,血管分数在1,24日,48 h后手术术后疼痛,PCA阿片样物质消费在24和48 h, RIWM PIP和等级之间的联系,和脉冲之间的关联,RIWM的品位,术后疼痛的结果。

2.6。样本量与统计分析

样本量的计算使用PASS 2008 (NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA)。初步调查显示，两组治疗组异丙酚注射后罗库溴铵未引起停药运动的患者比例分别为0.312和0.590。因此，每组47例患者的样本量将使检测出一个显著差异的80%和一个α.系数为0.05。本研究的最终样本量为每组50例，调整为5%的退出率。采用SPSS 18.0版本(SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)进行统计分析。数据以平均值±SD或患者数(%)表示。各组采用独立比较t-test或Mann-WhitneyU检验连续变量取决于其分布的正态性和χ适用于分类变量的2检验或Fisher精确检验。采用Kendall’s tau-b相关检验分析各参数之间的相关性。

3.结果

共有135名患者被评估为合格，35名患者被排除;20人不符合入选标准，15人拒绝参加。随机分组后，100例患者接受药物治疗。5例患者因转行开放手术、失去随访和术后出血再探查而被撤回(图1）.

两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、麻醉持续时间、手术时间、手术类型差异均无统计学意义(表1)1）.

两组患者注射异丙酚后即刻BIS值及基础BIS值均无显著性差异。PRi组获得BIS <60的时间明显短于PRd组( ）.VAS评分两组患者的PIP发生率及严重程度均无显著性差异。PRd组的RIWM分级明显低于PRi组( ）.两组患者术后1、24、48 h疼痛VAS评分、术后24、48 h PCA阿片类药物消耗、术后48 h总阿片类药物消耗VAS评分差异无统计学意义。两组患者术后抢救镇痛(酮托洛酸或芬太尼)、静脉压痛/发红/硬度、静脉压痛和硬度、回忆(疼痛或呼吸困难)均无显著性差异(表1)2）.

发病率(r=−0.25, ）和严重程度(r=−0.22, ）经VAS评分和RIWM评分均为弱阴性，且具有显著性意义(表23.）.术后1小时疼痛VAS评分与RIWM分级的相关性(r= 0.41, ），术后24小时疼痛VAS评分(r= 0.40, ），术后48小时疼痛的VAS评分(r= 0.34, ），或术后48小时的总阿片类药物消耗量是中度积极且显著的，但PIP的VAS评分与术后疼痛结果之间的关系可以忽略不计(表4）.

4。讨论

我们研究的主要结果表明，与丙泊酚给药后立即注射罗库溴铵的患者相比，延迟注射罗库溴铵的患者的RIWM分级明显降低。采用VAS评估的RIWM发生率和PIP发生率及严重程度与既往研究报道一致[3.- - - - - -5]．

由于生物或社会心理机制的原因，对疼痛的感知可能因年龄和性别而异;同样年龄或性别的人，他们的疼痛体验可能会有所不同[10- - - - - -12]．这项研究只包括没有绝经期的成年女性，以减少年龄和性别对疼痛结果的影响。众所周知，本研究中使用的两种麻醉剂有很大范围的注射疼痛或撤药运动的发生率。这些可能是由上述原因造成的。本研究表明连续两次延迟疼痛刺激可降低痛觉。因此，这可能是一种减少诱导过程中由于胃内容物反流、肺吸入和撤出运动后静脉导管移位所造成的损伤的方法[2，13，14]．

获得患者的持续时间为<60的持续时间明显较短，该患者立即注射罗瓜鎓，而不是在异丙酚给药后接受延迟注射罗孔的患者。这可能是电焦活动对BIS计算的影响[15]．本研究显示注射异丙酚后疼痛的发生率、严重程度和回忆的频率与以往的研究报告相似[16，17]．异丙酚注射后疼痛轻，回忆频率低。异丙酚注射疼痛是暂时的，可以接受。

这项研究表明RIWM等级和血管之间的相关性分数在1 h手术后疼痛,脉管得分在24小时手术后疼痛,脉管得分在手术后48小时,疼痛和手术后48小时总共消耗的阿片适度积极的和重要的,但是PIP的VAS评分与术后疼痛结果之间的关系可以忽略不计。虽然这两种麻醉药引起疼痛或撤药运动，但术前对罗库溴铵的疼痛感可能与术后疼痛结果有关。

这项研究有一些局限性。首先,样本可能对评估的影响小的时机rocuronium注射异丙酚后政府的时间总和痛苦,虽然样本大小取决于患者的比例没有撤军运动后rocuronium政府在两个治疗组注射异丙酚。在临床决策过程中，一个小的样本可以为研究者指明不同的方向。第二，年龄和性别会影响痛觉。我们对未绝经的妇女进行妇科手术以减少选择偏倚。我们没有考虑女性的荷尔蒙状态或她们的月经周期的阶段，这可能会影响结果。

最后，本研究没有盲法来最小化观察者偏见。一名主诊麻醉师评估了异丙酚给药后注射疼痛的严重程度，RIWM的分级是公开的，但其他评估术后疼痛结果和并发症的主诊麻醉师对此一无所知。

综上所述，异丙酚注射后罗库溴铵给药时机有利于减少RIWM。RIWM分级与术后疼痛结局显著相关;PIP的严重程度不是。因此，异丙酚诱导后延迟罗库溴铵注射可减少疼痛的时间总和。需要进一步的研究来阐明麻醉诱导期间药物疼痛的时间总和。

数据可用性

支持本研究结果的数据可根据要求从通讯作者处获得。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Jung Jaehak和byoung gryun Kim对这份手稿同样有贡献。Byoungryun Kim、Jaehak Jung、SeongNam Park、Jiheui Lee、Insung Choi、Myeongjong Lee和Hyunbin Yim负责概念化、方法论、形式分析和数据管理，并审阅和编辑文章。Cheol Lee和Juhwan Lee负责概念化，数据管理和资金获取，准备原始草稿，并审查和编辑文章。

致谢

这项研究得到了圆光大学2021年的支持。作者要感谢Editage (http://www.editage.co.kr)，以进行英文编辑。

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