较少经验丰富的Telestroke顾问更有可能持续相机，但不太可能给TPA

抽象的

背景．中风远程医疗(远程中风)增加tPA的可用性和给药。然而，远程中风的有效使用需要训练，这不是血管神经学训练的标准组成部分。因此，许多服务提供者在完成培训后在“工作中”学习速写技巧。目标．我们试图探索与经验较少的提供者相比，具有更多远程中风经验的提供者在使用远程医疗时是否更有效。方法．我们在2014年7月至2017年7月至2017年7月在一项综合中风中心将数据进行了预期收集的数据。远距离在电话上启动，通常，但并不总是，然后是相机咨询。决定执行禁用的电话与相机咨询是在提供商的自由裁量权。结果．共有1029次传讯，其中807次是在镜头前(74%)。在8个远程中风治疗提供者中，4个经验较少，刚刚完成中风研究，4个有更多的经验(在研究开始时平均= 7.8年的远程中风经验)。经验较少的咨询提供者比经验丰富的咨询提供者更有可能出现在镜头前(79%对67%， ），但在相机时不太可能给TPA（25％对33％， ）。tPA的绝对给药率，结合手机和相机给药，或技术困难的频率没有不同。结论．Telestroke顾问的经验较少，不能通过手机进行多次进行分类，并且不太可能管理TPA在相机上，这表明他们的使用无法优化远程医疗。这支持在血管神经学培训期间引入Telestroke教学。

1.介绍

1999年，中风远程医疗(遥搏)系统首次被描述，并指出遥搏技术可能是增加组织纤溶酶原激活剂(tPA)地理获取的关键工具[1]．在随后的前瞻性研究中，发现TELESTROKE增加了TPA管理，同时还减少了不必要的医院转移[2那3.]．2009年，美国心脏协会/美国中风协会（AHA / ASA）建议在所有障碍物中的行程系统中实施Telestroke [4.]．尽管其可用性取得了重大进展，但Telestroke服务需要进一步扩展，以解决神经根学家和日益复杂和资源密集的中风护理的地理聚类。然而，为了有效地利用远程尿液进行中风需要培训，这不是美国ACGME批准的血管神经内科奖学金的所需组成部分。因此，大多数提供商学会在毕业于居住或团契后学会进行Telestroke [5.]．我们假设“在工作”上的“作业”训练导致血管神经科医师职业生涯开始期间的效率低下。

2.方法

我们前瞻性地收集了2014年7月至2017年7月在美国综合中风中心使用传统轮辐式中风模型进行的所有远程中风咨询的数据。在此期间，医院数目从16家增加到26家。中风患者经血管神经病学认证( ），除了一位经验丰富的神经医院医生他从15年前该项目开始就一直在接听中风电话。所有的会诊都是通过电话发起的，由spoke医院与我们的转诊中心联系。然后，远程中风提供者通过电话与spoke医院的医生连接。他们讨论了病例的相关细节，如患者的表现，NIH中风量表和临床变量。通常情况下(但不总是)，电话对话之后会有一个摄像头咨询。对于中风患者的治疗方案表明，如果正在考虑tPA或其他急性干预措施，如血管内血栓切除术，那么他们将提供一个摄像机会诊。否则，决定做一个电话只对相机咨询完全是由远程中风供应商的判断力。在IRB弃权的情况下，我们前瞻性地收集了所有远程中风遭遇的数据，包括仅通过手机和摄像头咨询。我们还收集了涉及遥行程连接的技术故障频率的数据，以及故障无法解决的情况的百分比。为了解决我们的假设，我们根据作为远程医疗医生的经验水平将咨询师分为两类(较少的和更多的有经验的提供者)。 Intergroup comparisons were performed in Stata 14.1 using Student’sT.-test，它对于小而相等的样本容量是稳健的。

结果

在指定的时间段内，遥测者进行了1092次遥测咨询，其中807/ 1092(73.9%)是在摄像机上进行的。4名中风患者经验较少(均在研究开始时刚刚完成血管神经学研究)，4名患者经验较多(平均±SD年= 7.8±3.1)(区别)。经验较少的咨询提供者比经验丰富的咨询提供者更有可能出现在镜头前(79%对67%， ），但不太可能在电视咨询中使用tPA(25%对33%的咨询， ）（数字1）。考虑到TPA的绝对次数，它结合了相机和仅电机的咨询，TPA管理率没有差异（20％与25％， ）。技术困难频率没有显着差异，包括相机咨询的百分比与任何技术连接问题或技术问题导致的技术问题的百分比，导致相机咨询（表1）。

4.讨论

在我们的一项综合中风中心咨询1,029次Telestroke咨询，最近完成血管神经内科的提供商比更有经验的供应商更容易移动，但不太可能在相机上提供TPA。这表明具有较少经验的Telestroke提供者正在以低效的方式在相机上花费更多的时间。有几种可能的解释。经验丰富的提供商可能对他们的手机分类能力不满并且是遗失的潜在的TPA病例。他们可能不那么信任外科医生，或者可能更加意识到辐条网站满意度。虽然我们假设具有较少经验的Telestroke提供者将经历更多技术困难和解决连接问题的问题，但我们没有根据提供商体验发现这些结果的显着差异。

自2000年代初期以来，急性缺血性卒中的促进率几乎翻了一番[6.]．Telestroke通过增加对血管神经科咨询的地理访问来促进这一增长[7.]．在辐射性医院和脑卒中中心进行脑卒中引导的tPA治疗之间的功能神经转归和死亡率具有可比性[8.]．然而，在城市医院接受TPA的脑卒中患者可能的患者可能越来越多的可能性，而不是城市医院的人[9.]．AHA / ASA正式推荐可提供Telestroke咨询，并获得美国远程医疗协会的指南，表明在培训中纳入神经科学家[10.那11.]．尽管有这些建议，并证明了远程中风会诊的有效性，远程中风培训并不是血管神经学研究的标准组成部分，也没有正式的课程或里程碑来指导通过远程医疗的急性中风会诊培训。同样地，也没有课程来解决枢纽和辐条模型的复杂性以及相关的行政和技术基础设施。因此，许多提供者在完成他们的培训后学习远程笔划技能。一项先前报道的回顾性研究发现，血管性神经病学专家从中风发作到注射tPA的时间比血管性神经病学主治医生要长，但这一时间差并没有导致更糟糕的结果[12.]．

我们的研究具有大量远程折叠，前瞻性数据收集和两组Telestroke提供者，具有不同程度的经验。还有几个限制。首先，我们无法探索仅电信咨询的原因，因为它们没有记录在我们的病历中。这些数据对于更好地理解为什么更有经验的Telestroke提供者决定放弃相机咨询，这将是重要的。我们没有刚性协议，用于启动Telestroke，由外部ED医生开始。因此，我们不会跟踪偏离的协议或原因，为什么Telestroke提供商没有相机，这很多，从TPA窗口外的患者到具有癫痫发作等非行向病理学。如果没有这些数据，我们就无法排除在上次已知正常的病理学或时间内的潜在的不平衡。我们也不知道是否有一些电话咨询接受TPA。但是，鉴于我们对所有治疗决策的相机持续的政策，这应该是少数案例。我们还没有从Telestroke页面或相机时间记录时间间隔到TPA管理，这将根据提供商体验比较有趣的数据点。

我们提出了与将Telestroke培训纳入血管神经病学奖学金的新发现。我们发现，由于手机的少量经验更少的经验，并且不太可能在相机上施用TPA，而且建议他们使用远程医疗的顾问不优化。这支持在血管神经病学奖学金期间正式化的教学和经验性Telestroke训练的概念。

数据可用性

在合理的请求后，通过联系犹他大学行程中心提供数据。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

德国博士，查汉博士和钟博士 - 学习理念和设计和分析。Chauhan博士，史密斯夫人和泰勒先生 - 收购数据。Majersik博士 - 稿件的关键修订。

资金

Dr. de Havenon得到NIH-NINDS拨款号K23NS105924的支持。

参考文献

1. S. R.Levine和M.Gorman，“Telestroke：远程医疗为中风的应用，”中风，卷。30，没有。2，pp。464-469，1999。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
2. B. C. Meyer，R.Raman，T. Hemmen等，“位点无关的远程医疗在中风Doc试验中的疗效：随机，盲化，前瞻性研究，”刺血针神经病学，卷。7，不。9，pp。787-795,2008。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
3. H. J. Audebert, J. Schenkel, P. U. Heuschmann, U. Bogdahn, R. L. Haberl，“远程医疗中风网络实施的影响:德国巴伐利亚州综合中风护理远程医疗试点项目”刺血针神经病学，卷。5，不。9，pp。742-748,2006。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
4. L. H.Schwamm，H. J.Audebert，P. Amarenco等，“在护理中卒中系统中实施远程医疗的建议：美国心脏协会的政策声明”中风，第40卷，不。7, 2635-2660页，2009。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
5. A. L. Jagolino，J.Jia，K. Gildersleeve等，“在笔划奖学金期间呼吁进行正式远程医疗培训”神经病学，卷。86，没有。19，pp.1827-1833,2016。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
6. O. Adeoye, R. Hornung, P. Khatri，和D. Kleindorfer，“重组组织型纤溶酶原激活剂在美国用于缺血性中风:在5年内治疗率翻了一番。”中风，卷。42，不。7，PP。1952-1955，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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8. T. Sairanen，S. Soinila，M. Nikkanen等，“两年的芬兰Telestroke：辐条的溶栓等于枢纽，”神经病学，卷。76，没有。13，pp。1145-1152，2011。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
9. B. M. Demaerschalk，R.Raman，K.Ernstrom和B. C. Meyer，“远程医疗的疗效”中风：使用数字观察相机（Stroke Doc）和中风Doc Arizona Telestroke试验的中风团队远程评估的汇总分析，“远程医疗和电子健康，卷。18，不。3，pp。230-237,2012。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
10. W. J. Powers, a . a . Rabinstein, T. Ackerson等人，“2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南:美国心脏协会/美国卒中协会的医疗保健专业人员指南，”中风，卷。49，没有。3，PP。E46-E110,2018。查看在：出版商网站|谷歌学术搜索
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